五類病毒性肺炎的鑒別要點(diǎn)：之一

眾所周知，在兒童社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）中居首位的病原體是病毒，這一點(diǎn)也是兒童與成人 CAP 特征的主要區(qū)別之一。

雖然目前 CAP 的病原學(xué)診斷對很多基層醫(yī)院仍有一定困難，但是依據(jù)流行病學(xué)資料及患兒年齡、病史、臨床表現(xiàn)、體征、相關(guān)實驗室檢查與影像學(xué)表現(xiàn)等，仍然能夠獲得足夠的具有重要提示意義的信息，從而為抗感染用藥的經(jīng)驗治療提供重要參考。

因此，從病原學(xué)角度對兒童 CAP 進(jìn)行分類與鑒別診斷將更有利于指導(dǎo)臨床治療。本文就兒童 CAP 的常見病原學(xué)分類及其鑒別診斷進(jìn)行總結(jié)歸納（病毒性肺炎篇）。

一、呼吸道合胞病毒肺炎

（respiratory syncytial virus pneumonia）

冬春季節(jié)好發(fā)，多見于 2 歲以內(nèi)嬰幼兒，尤其好發(fā)于 2~6 月齡嬰兒，在兒童病毒性肺炎中發(fā)病率占首位，傳染性強(qiáng)，國內(nèi) 70、80、90 年代曾有多次較大規(guī)模流行的報道，既往所謂流行性喘憋性肺炎，其病原學(xué)檢測結(jié)果大多證實為 RSV。

由于該病毒胎傳抗體不能有效預(yù)防感染，故本病新生兒期即可發(fā)病，流行季節(jié)需注意小嬰兒甚至新生兒感染，臨床表現(xiàn)為典型毛細(xì)支氣管炎癥狀。

鑒別要點(diǎn)：

好發(fā)于冬春季節(jié)， 2~6 月齡嬰兒多見，常有喘憋癥狀，肺部聽診聞及呼氣相哮鳴音伴有細(xì)濕啰音甚至捻發(fā)音，血清抗體或鼻咽部分泌物核酸檢測可確診。

特別提醒：

1. 如能順利渡過喘憋高峰期，絕大部分患兒預(yù)后較好；

2. 高危險患兒病死率明顯升高，需特別關(guān)注。因此，需注意高?；純旱暮Y查：發(fā)病年齡小于 3 個月，早產(chǎn)、低體重出生、先天性心臟病、慢性肺部疾病、新生兒期使用呼吸機(jī)、免疫缺陷等。

在 CAP 病原學(xué)中的地位：

是當(dāng)前毛細(xì)支氣管炎或支氣管肺炎的首要病原體，也是兒童 CAP 的首要病原。

二、腺病毒肺炎

（adenovirus pneumonia）

ADV 肺炎好發(fā)于冬春季節(jié)，6~24 月齡高發(fā)，曾是我國兒童患病率與病死率最高的病毒性肺炎，也是 20 世紀(jì) 70 年代以前病毒性肺炎的首要病因（目前已被 RSV 肺炎取代）。

臨床特征表現(xiàn)為：

（1）起病急驟、高熱持續(xù)不退：體溫 39℃ 以上，呈稽留熱或弛張熱，半數(shù)以上患兒最高體溫可達(dá) 40℃ 以上，發(fā)熱可持續(xù) 7～10 天甚至更長時間。

（2）中毒癥狀重：面色蒼白或發(fā)灰，精神萎靡，嗜睡與煩躁交替。

（3）呼吸道癥狀重：頻繁劇烈咳嗽，可有喘憋、發(fā)紺、呼吸困難。

（4）肺外癥狀：可出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀及肝臟損害，可以出現(xiàn)心肌炎表現(xiàn)，也可因腦水腫嗜睡、昏迷及驚厥等。

（5）體征：肺部啰音出現(xiàn)遲，當(dāng)肺部病灶融合時也可出現(xiàn)實變體征；可出現(xiàn)肝脾腫大及皮疹，重癥病例呈現(xiàn)心肌炎或心力衰竭表現(xiàn)。

（6）肺部 X 線表現(xiàn)：胸片改變早于肺部啰音出現(xiàn)；容易出現(xiàn)大片狀影及融合病灶；病灶吸收緩慢。

鑒別要點(diǎn)：

好發(fā)于冬春季節(jié)，6～24 月齡嬰幼兒多見，疾病急驟、持續(xù)高熱不退、中毒癥狀重、肺部體征（濕性啰音）出現(xiàn)遲而胸片改變出現(xiàn)早，容易出現(xiàn)重癥肺炎與肺部并發(fā)癥及心肌炎、多臟器功能衰竭。

特別提醒：

1. 因腺病毒感染引起的強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)與組織壞死，所以常見血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞及 CRP 明顯升高，同時 ADV 肺炎也容易繼發(fā)細(xì)菌感染，所以臨床對于白細(xì)胞及 CRP 變化需要有正確認(rèn)識；

2. 在嬰幼兒重癥肺炎病例中，ADV 目前仍然是重要病原體之一；

3. 部分患兒早期可有咽-結(jié)合膜熱表現(xiàn)及扁桃體表面灰白色點(diǎn)狀分泌物，具有重要提示診斷意義。

在 CAP 病原學(xué)中的地位：

病原學(xué)地位處于 RSV、PIV（副流感病毒）之后，但是嬰幼兒重癥肺炎的重要病原之一。