下腔靜脈濾器植入的介入治療

下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）是為預(yù)防下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）系統(tǒng)栓子脫落引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE）而設(shè)計(jì)的一種裝置，靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VET）的治療以抗凝為主，近年來(lái)手術(shù)取栓、導(dǎo)管溶栓、導(dǎo)管吸栓等各種有效的治療方法不斷出現(xiàn)，但都離不開(kāi)下腔靜脈濾器的保駕護(hù)航， 然而IVCF作為一把雙刃劍，長(zhǎng)期放置可引起并發(fā)癥。 下腔靜脈濾器的分類(lèi) 下腔靜脈濾器分為永久性腔靜脈濾器、臨時(shí)性腔靜脈濾器、可回收永久性濾器。目前臨床常用的可回收濾器有Cordis濾器、Aegisy濾器、Cook濾器和最近新上市的Denali濾器，各有其特點(diǎn)。鑒于濾器長(zhǎng)期置入后存在并發(fā)癥，因此目前發(fā)展最快的是可回收式濾器，正逐漸取代永久濾器，在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛。 目前臨床IVCF應(yīng)用較為泛濫，并未完全遵從IVCF應(yīng)用指征，遂臨床上有關(guān)IVCF置入的并發(fā)癥逐漸增加。 絕對(duì)適應(yīng)癥 1. 已發(fā)生肺栓塞或下腔靜脈、髂股腘靜脈血栓形成的患者有下列情況之一者：（1）存在抗凝禁忌癥者；（2）在抗凝過(guò)程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；（3）經(jīng)充分抗凝治療后仍復(fù)發(fā)肺動(dòng)脈栓塞和各種原因不能達(dá)到充分抗凝者。 2. 肺動(dòng)脈栓塞，同時(shí)合并下肢深靜脈血栓形成者。 3. 髂、股靜脈或下腔靜脈有游離血栓或大量血栓。 4. 診斷為易栓癥，且反復(fù)發(fā)生肺栓塞者。 5. 急性下肢深靜脈血栓形成，預(yù)行導(dǎo)管溶栓或血栓清除者。 相對(duì)適應(yīng)癥 主要為預(yù)防性濾器置入，置入需謹(jǐn)慎。 1. 嚴(yán)重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。包括：（1）閉合性顱腦損失；（2）脊髓損失；（3）下肢多發(fā)性多骨骨折。 2. 臨界性心肺功能儲(chǔ)備伴有下肢深靜脈血栓形成。 3. 慢性肺動(dòng)脈高壓伴高凝狀態(tài)。 4. 高危因素患者，如長(zhǎng)期制動(dòng)、重癥監(jiān)護(hù)患者。 5. 高齡、長(zhǎng)期臥床伴高凝患者。 絕對(duì)禁忌癥 1. 慢性下腔靜脈血栓。 2. 下腔靜脈重度狹窄。 相對(duì)禁忌癥 1. 嚴(yán)重大面積肺栓塞，病情兇險(xiǎn)，已生命垂危者。 2. 伴有菌血癥或毒血癥者。 3. 未成年人。 4. 下腔靜脈濾器直徑大于或等于備用濾器最大應(yīng)用直徑者。 研究證實(shí)，ICVF置入后可有效降低PE發(fā)生率，但另一方面，ICVF置入后相關(guān)的并發(fā)癥也逐漸引發(fā)臨床的關(guān)注。早期可出現(xiàn)放置位置錯(cuò)誤、血腫、對(duì)側(cè)下肢深靜脈血栓、PE、放置部位血栓形成等。長(zhǎng)期置入存在IVC阻塞，肺栓塞和肺栓塞復(fù)發(fā)，濾器變形，濾器移位、遷徙至右心和肺動(dòng)脈，濾器支腳穿透血管壁，濾器折斷，穿刺點(diǎn)出血、血栓形成，感染等嚴(yán)重致死性并發(fā)癥。 因此，若病情許可，建議回收濾器，但濾器回收受很多因素影響，包括濾器移位、變形、斷裂，濾器倒鉤刺破IVC壁、粘連，濾器內(nèi)血栓，濾器傾斜、回收鉤貼壁等，其中濾器內(nèi)血栓及濾器傾斜所占比例最大。??????? 濾器內(nèi)血栓形成原因及對(duì)策 其原因主要包括：（1）ICVF置入導(dǎo)致IVC血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變；（2）患者處于高凝狀態(tài)，IVCF作為一種體外異物誘發(fā)血栓形成；（3）來(lái)自下肢深靜脈內(nèi)脫落的血栓；（4）下肢病變向上延伸到IVCF。 處理原則首先要明確血栓存在，多角度造影排除側(cè)支血流沖擊影響。明確后根據(jù)血栓形成的不同時(shí)期而采取不同治療措施，對(duì)于新鮮血栓給予抽吸、溶栓；對(duì)于大量血栓陳舊性血栓者，ICVF無(wú)法回收者，給予球擴(kuò)開(kāi)通，但對(duì)于少量機(jī)化血栓，濾器可回收者直接給予回收。 濾器傾斜原因及對(duì)策 其原因主要包括濾器釋放位置過(guò)低，釋放時(shí)濾器軸心發(fā)生傾斜，回收鉤貼壁，或受呼吸運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)脈舒縮等影響，導(dǎo)致ICVF移位、傾斜，長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致IVC組織增生包裹回收鉤。 目前臨床主要回收方法主要包括：（1）使用金屬鞘等器械撥撬回收鉤，回收鉤貼壁解除后采用常規(guī)方法取出；（2）采用支氣管鏡鉗直接抓取濾器主體回收；（3）采用加硬導(dǎo)絲輔助后常規(guī)法取出。 除此之外，濾器精準(zhǔn)的釋放可有效降低濾器回收失敗率：（1）首先要了解各款濾器的特性及釋放手法；（2）保證濾器釋放時(shí)的軸心位置；（3）釋放位置不宜過(guò)低，盡量避開(kāi)迂曲的下腔靜脈；（4）釋放時(shí)穩(wěn)住推送桿，不要前推，以免造成濾器釋放不良或偏斜，釋放時(shí)要調(diào)整濾器的軸心位置。 ICV作為一把雙刃劍，臨床應(yīng)用要嚴(yán)格把握濾器置入指征，盡量選擇臨時(shí)性濾器?，給予及時(shí)取出。