早期乳腺癌的精準外科治療

2016 CSCO | 吳炅：早期乳腺癌的精準外科治療原創(chuàng) 2016-09-29 吳炅 CCMTV-臨床頻道

講者：復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 吳炅

整理：劉艷                        

做為外科醫(yī)生的代表，近年來我們在談論乳腺癌的個體化治療和精準治療時，我們的眼光是不一樣的，所用的工具也是不同的，內(nèi)科醫(yī)生主要靠藥物，而外科醫(yī)生更多則是傳統(tǒng)的標尺，當然我們可能還有一些新的設備。在過去的一百年里面，乳腺癌領域發(fā)生了非常多的里程碑式的進展，從最早的根治術到現(xiàn)在的越來越小的切除范圍即所謂的尋質(zhì)治療，更多會用到一些新的技術來減少患者的手術創(chuàng)傷，提高他們的生活質(zhì)量。

一、保乳手術及其合理切緣

在過去三十年中，乳腺癌的全身治療已經(jīng)獲得了突飛猛進的進展，所以乳腺癌的病死率在歐美國家已經(jīng)呈現(xiàn)下降的趨勢。從手術的范圍來看，60%的乳腺癌患者在歐美國家接受保乳手術，全乳切除只占到三分之一不到，在我們國家這個比例是顛倒的。從保乳手術后的生存情況來看，最近的一些回顧性的、大樣本的、基于數(shù)據(jù)庫的報道已經(jīng)發(fā)表，包括一個荷蘭的、基于人群的大樣本的研究，十年總生存在不同的特定分期早期乳腺癌中與全乳切除相比，保乳 放療10年OS優(yōu)于全乳切除術。在同側乳房復發(fā)方面，不管是五年還是九年，這些大樣本的回顧性的研究都發(fā)現(xiàn)局控率是相當令人滿意的，無論切緣多窄小，陰性切緣患者之間的IBRT無顯著差異，并且陰性切緣的寬度沒有轉化為總生存期的不同。因此，在2014年的ASCO指南中已經(jīng)把保乳以后的切緣定義為只要在腫瘤周圍切緣的表面沒有找到腫瘤細胞就是安全的切緣，即使增大切緣的寬度也不會降低復發(fā)的風險。但是，如果切緣是陽性，復發(fā)的風險會比陰性的患者要增加兩倍左右。

為了保證保乳手術能夠精準的切除腫瘤，術前可以通過影像學位，同位素定位、納米碳、美藍注射標記，定位針、標記夾定位，來引導我們切除比較小的腫瘤。術中可以通過超聲引導、標本攝片，切緣評估（冰凍切片、細胞學印片、cavity shaving）、OBCS的應用等來達到保乳或者美容的效果。術中超聲引導定位可顯著降低切緣陽性率，進而降低再切除率及全乳切除率。目前標準的保乳手術的切緣評估是腫物邊緣法，其在NSABP B06提出，國內(nèi)非常多的單位在沿用這種方法。2015年新英格蘭醫(yī)學雜志發(fā)表一個外科的、小樣本、前瞻、隨機多中心的臨床研究，研究發(fā)現(xiàn)如果補充cavity shaving能夠降低切緣的陽性率以及再切除率，盡管切除的體積有點大，但是對保乳以后的外觀沒有造成明顯的影響。腫瘤保乳手術中的腫瘤整形技術也可以降低切緣陽性率以及再切除率，使得全乳切除率減少，但是切除的標本的體積要更大，這種手術技術更多的是適用在乳房體積比較大的、腫瘤位置特殊的患者。術后并非所有切緣陽性的患者需要再切除，經(jīng)典型LCIS切緣陽性不必再切除，但是多形性LCIS應予以切除；高齡患者，低級別DI CS不必補充切除。

小結：

1、早期乳腺癌患者保乳治療后生存獲益不低于全乳切除； 

2、更大的切緣相對于no ink on tumor不能降低IBTR；

3、如何提升保乳治療過程中切緣的安全性：

①有效的輔助治療

②影像、病理等多學科的合作

③腫瘤整形技術等手術方法的改進

④加強患者管理提升醫(yī)療質(zhì)量：測量、標記??！

二、區(qū)域淋巴結的處理

2015年ASCO針對早期乳腺癌患者前哨淋巴結活檢（SLNB）的應用指南明確以下情況不適合做SLNB：①腫瘤巨大或局部晚期浸潤性乳腺癌（T3或T4）；②炎性乳腺癌；③擬接受BCS的DCIS；④妊娠期乳腺癌。哪些患者可以免除SLNB？臨床中可以通過關注nomogram預測SLN轉移概率，如果風險比較低，也可以免除SLNB。最為關注的是SLN陰性患者可否免于SLND？NSABP-32研究已經(jīng)給予我們比較明確的結論：SLN陰性患者免于SLND，其無復發(fā)生存和總生存是沒有差別的。對于腋窩前哨淋巴結受累數(shù)目比較低的患者，在ACOSOG Z0011研究里面，做保乳的那部分患者隨訪以后發(fā)現(xiàn)，cN0、SLN ≤2乳腺癌患者，是否行ALND，OS、DFS及局部復發(fā)率無顯著差異。另外，AMAROS研究也證實上述結果。AMAROS研究有一組10%的患者是接受全乳切除的，同樣在前哨淋巴結受累比較少的情況下，不必要接受腋窩淋巴結清掃而用腋窩淋巴結放療，這個研究發(fā)現(xiàn)，用放療替代手術可以減少腋窩的并發(fā)癥以及上肢水腫的并發(fā)癥。 

腋窩淋巴結陽性接受新輔助化療后部分患者可否行前哨淋巴結活檢而避免腋窩淋巴結清掃？NSABP B-18研究發(fā)現(xiàn)新輔助化療可以使40%的患者腋窩淋巴結降期。一些研究也發(fā)現(xiàn)在新輔助化療前或者后前哨淋巴結活檢的成功率和假陰性率是一樣的。針對這個問題有三項重要的研究：ACOSOG Z1071、SENTINA和SN FNAC，研究者認為如果前哨淋巴結能夠取到三枚或者三枚以上，如果用雙示蹤，假陰性率可以降低到可接受范圍內(nèi)。

小結： 

1、SLN-患者免ALND，SLN 患者行ALND；

2、保乳治療符合Z0011標準的患者（SLN ≤2）應充分討論是否ALND；

3、乳房切除SLN 患者，仍需更多證據(jù)支持放療替代ALND；

4、淋巴結臨床陰性患者新輔助化療前可行SLNB，有助于準確分期；

5、淋巴結臨床陰性患者新輔助化療前可行SLNB，未找到SLN時行ALND，有任何淋巴結轉移（包括微轉移）時均行ALND；

6、淋巴結臨床陽性患者新輔助治療后轉為陰性，SLNB應慎重考慮。

三、預防性乳房切除的適用范圍-CPM

NCCN指南對CPM適應證做了相對明確的定義，對那些有基因突變（BRCA1/2）的或其它強烈傾向性的基因突變可能會導致乳腺癌的患者，可以考慮進行減少風險的預防性切除。對于有家族史女性、LCIS女性或前胸部RT＜30y的女性也可以考慮進行減少風險的預防性切除。CPM的生存獲益尚有爭議，只有在小樣本的BRCA1/2突變陽性乳腺癌患者預防性切除可能會帶來生存的獲益。對于不攜帶抑癌基因突變的女性患者而言，CPM獲益程度較小。

CPM的可能帶來的其他問題：

    1.手術并發(fā)癥：出血；感染：CPM多涉及假體重建

    2.乳腺組織殘：NSM后再次發(fā)生乳腺癌的風險

    3.多次手術的可能：擴張器置換永久性假體；改型手術；處理并發(fā)癥的手術

    4.外形改變：重建效果以及雙側對稱性的滿意度不盡人意。

小結：

1、部分國家預防性對側乳房切除術（CPM）有顯著上升趨勢；

2、CPM的生存獲益尚有爭議：

①大量低-中危的患者接受CPM

②一些研究報道中，重要預后信息缺失，術后治療不明確，隨訪時間不足

③對側乳房的后續(xù)監(jiān)測有助于早期診斷

3、由遺傳、心理、?？谱o理人員參與咨詢決策，引入患者評價體系；

4、嚴格掌握CPM適應癥，權衡獲益與風險。



四、乳房外觀的修復重建

從美國的數(shù)據(jù)來看，2011年乳房重建占36.4%，單側病變行雙側全乳切除占29.7%，雙側全乳切除者乳房重建占57.2%。在我們復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院，在過去的大概14-15年的時間里，我們的工作量突飛猛進，我們?nèi)榉恐亟ǖ谋壤蟾攀窃?-6%，但是我們現(xiàn)在已經(jīng)能為患者提供不同的乳房重建的方法和技術。乳房重建是非常個體化的治療方式，從保乳整型技術里面分為一類和二類技術，可以通過乳房不同的形態(tài)、腫瘤的位置、乳房的大小、患者全身狀況、對側乳房情況、患者意愿、后續(xù)治療以及團隊水平來決定下面的路徑圖。

腫瘤整形技術在保乳手術中已經(jīng)有非常明確的優(yōu)勢，不但可以降低切緣的陽性率和再切除率，同樣患者的并發(fā)癥、局部復發(fā)率和滿意度都是非常理想的。

在乳房重建中，現(xiàn)在一個非常新的領域是游離脂肪注射修復，它不但是可以修復保乳以后局部的缺損，對于全乳切除以后的重建同樣是非常重要的技術。個別的爭議對這項技術是否會增加局部腫瘤復發(fā)的風險，這項技術越來越多的用到了乳房的重建。

乳房重建中的臨近皮瓣修復，不但是做為初次整形修復技術，同樣對于皮瓣重建以后的補救性措施也是非常重要的技術。

放療對假體植入乳房重建的影響?？傮w來說，放療會增加乳房重建的并發(fā)癥，對最后的美觀結局造成不利的影響，特別是對一些假體重建的患者影響是更大一些。即便在一些自體組織乳房重建中，放療后可以看到明顯的纖維化并造成重建乳房的萎縮。比較自體組織和假體對放療的耐受性發(fā)現(xiàn)，自體組織的耐受性較好。并不意味著患者要做假體重建就不能做放療，放療還是要依據(jù)早期乳腺癌的指證進行，不管是在放療前置換假體還是在放療后置換假體，都有一些中心采取了不同的路徑?？傮w來說，患者對這種治療的滿意度還是挺高的。盡管這種策略會導致放療后出現(xiàn)假體包囊攣縮以及重建后的假體取出，至少Ⅳ度的假體包囊攣縮接近30%，假體取出的比例接近10%，但是仍然有非常多的女性乳腺癌患者愿意用這樣的手術技術來進行即刻的乳房重建。

小結： 

1、腫瘤整形技術修復乳房缺損，恢復雙側乳房的對稱性，有利于患者重建自信，提高生活質(zhì)量；

2、重建時機：即刻重建、延期重建、延期-即刻重建；

3、重建技術：OBCS、全乳切除后的乳房重建、游離脂肪移植；

4、PMRT增加即刻重建術后的并發(fā)癥，影響重建乳房的美容效果，其中植入物重建的影響更為顯著；

5、需要腫瘤外科、整形外科、腫瘤放療多學科參與的個性化決策，并且系統(tǒng)評價治療后的并發(fā)癥和美容效果。

總結

應該說精準的外科治療可以給患者帶來很好的局部控制、良好的外觀以及心理健康，我們外科醫(yī)生還可以進行局部的監(jiān)測。當然外科手術不可避免的會造成外觀畸形、局部毀損、功能障礙以及輔助治療的延遲。所以，我們需要對精準外科治療團隊特別是乳腺外科團隊進行技術培訓，要有多學科的溝通、協(xié)調(diào)，我們要更多的從患者的角度實施決策和評估，來優(yōu)化外科診療流程和患者的全程管理。