黃褐斑知多少？

中國(guó)黃褐斑治療專(zhuān)家共識(shí)（2015）（供醫(yī)生和患者參考）

黃褐斑（melasma）是一種面部獲得性色素增加性皮膚病，多發(fā)生于頻繁暴露于紫外線(xiàn)下膚色較深的女性面部。皮疹常分布對(duì)稱(chēng)， 發(fā)展緩慢，可持續(xù)多年。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，治療困難，易復(fù)發(fā)。

一、病因及誘因

遺傳易感性、紫外線(xiàn)照射、性激素水平變化是黃褐斑三大重要發(fā)病因素，色斑處血管增生、皮膚炎癥及屏障功能紊亂可能也參與了黃褐斑的發(fā)生：①遺傳易感性是黃褐斑發(fā)病的主要因素之一，所有人種均可患黃褐斑，但發(fā)病率存在人種差異，深膚色人種發(fā)病率較高，有家族史的患者容易出現(xiàn)治療抵抗，遷延不愈［1-2］；②日光中的紫外線(xiàn)照射被認(rèn)為是引起黃褐斑發(fā)生及加重的主要因素，但不是黃褐斑發(fā)病的唯一因素［1，3］；③妊娠、口服避孕藥及激素替代治療等是最常見(jiàn)的黃褐斑誘發(fā)因素［1-2，4］；④色斑處真皮組織中小血管的數(shù)量及體積顯著增加，局部血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）表達(dá)明顯升高［5］；⑤表皮屏障功能下降，與慢性紫外線(xiàn)照射致皮膚老化、表皮黏蛋白含量降低、脂肪酸代謝障礙有關(guān)［6］。表皮屏障功能下降，進(jìn)而使色素屏障功能減弱，黑素代謝紊亂，使黑素顆粒在表皮沉積［7］。

二、黃褐斑的療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù)（MASI）：按照黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性進(jìn)行定量。色素沉著面積評(píng)估：前額（F）30%、右面頰（MR）30%、左面頰（ML）30%、下頜（C）10% 4個(gè)區(qū)域進(jìn)行評(píng)估。依色素斑在這4個(gè)區(qū)域的比例，分別計(jì)分：1分為 < 10%，2分為10% ~ 29%，3分為30% ~ 49%，4分為50% ~ 69%，5分為70% ~ 89%，6分為90% ~ 100%。顏色深度（D）和均勻性（H）評(píng)分：計(jì)為0 ~ 4分：0為無(wú)，1分為輕微，2分為中度，3分為明顯，4分為最大限度。MASI = 前額［0.3A（D H）］ 右面頰［0.3A（D H）］ 左面頰［0.3A（D H）］ 下頜［0.1A（D H）］。最大為48分，最小為0。

2.主觀評(píng)價(jià)：醫(yī)生整體評(píng)價(jià)（PGA）［8］：根據(jù)色斑治療后殘留情況，計(jì)為0 ~ 6分：0分為完全清除（100％）或僅殘留極少的色素沉著，1分為色斑基本被清除（≥ 90%），2分為色斑明顯改善（75% ~ 90%），3分為中度改善（50% ~ 74%），4分為輕度改善（25% ~ 49%），5分為無(wú)改善（＜25%），6分為較治療前加重。

3. 患者自我評(píng)價(jià)：通過(guò)問(wèn)卷形式，調(diào)查患者對(duì)療效的滿(mǎn)意度，分為非常滿(mǎn)意（改善 ≥ 75%）、滿(mǎn)意（改善50% ~ 75%）、一般（改善25% ~ 50%）、不滿(mǎn)意（改善 ≤ 25%），統(tǒng)計(jì)滿(mǎn)意率。

4. 客觀評(píng)價(jià)：①掃描反射比分光光度儀檢測(cè)： 可在治療前后不同時(shí)期，對(duì)色斑進(jìn)行測(cè)定，確定CIE-L*a*b*值［L*：皮膚的黑白亮度（黑素）；a*：皮膚的紅綠平衡（血紅蛋白）；b*：皮膚的黃藍(lán)平衡（脂色素）］；②皮膚測(cè)試儀等可定量測(cè)定治療前后的皮膚黑素和血紅蛋白變化情況；③VISIA圖像分析系統(tǒng)：采用標(biāo)準(zhǔn)、紫外、正交偏振等不同的光源把不同層次的皮膚狀態(tài)給予量化。黃褐斑患者一般主要通過(guò)表面色斑、紫外線(xiàn)色斑、棕色色斑來(lái)判斷色素的多少、分布范圍、面積大小、色素深淺及毛細(xì)血管情況，治療前后對(duì)比，可以評(píng)價(jià)色素及血管改善情況；④皮膚共聚焦顯微鏡和皮膚鏡觀察色素、血管和呈樹(shù)枝狀增殖的黑素細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)改變情況。

三、治療原則

目前對(duì)黃褐斑仍缺乏特別有效的治療方法?；静呗裕罕苊庹T發(fā)因素，強(qiáng)調(diào)防曬，注重保濕和修復(fù)皮膚屏障，合理選擇外用藥；恰當(dāng)聯(lián)合系統(tǒng)用藥、激光和中醫(yī)藥治療。

治療目標(biāo)：色斑變淡或恢復(fù)正常，面積縮小或消失。治療策略：抑制黑素細(xì)胞活性，減少黑素合成及轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)黑素降解破壞。治療應(yīng)考慮的因素：發(fā)病病因及誘因、年齡、病程、伴發(fā)疾病，還可結(jié)合無(wú)創(chuàng)性皮膚檢測(cè)： 如Wood燈、玻片壓診、皮膚共聚焦顯微鏡和皮膚鏡，觀察色素顆粒的位置、黑素細(xì)胞是否呈樹(shù)枝狀增殖及血管改變等情況，選擇適合的治療方法。

genefish.cn燈及玻片壓診色斑，可見(jiàn)到幾種不同變化［9］：色斑在Wood燈下色素增強(qiáng)，玻片壓診不褪色，治療應(yīng)以抑制酪氨酸酶活性以減少黑素合成及轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)黑素降解為主。色斑在Wood燈下色素大部分增強(qiáng)，玻片壓診時(shí)少部分色斑肉眼觀察顏色變淡或色斑色素在Wood燈下少量增強(qiáng)，玻片壓診時(shí)大部分色斑肉眼觀察顏色變淡，說(shuō)明有血管及炎癥因素參與，應(yīng)在抗炎、改善微循環(huán)（如用燈盞細(xì)辛、甘草酸苷等）的基礎(chǔ)上再行抑制黑素合成的治療。

2. 皮膚共聚焦顯微鏡檢查：皮膚共聚焦顯微鏡下觀察黑素細(xì)胞樹(shù)狀突起多少和色素的分布，有助于選擇不同的治療方案。如色素顆粒以表皮分布為主，黑素細(xì)胞樹(shù)狀突起較多，且近期有曝曬史，應(yīng)以藥物治療為主，不建議激光治療。

3. 皮膚鏡檢查：黃褐斑色斑處血管數(shù)量增加并有血管形態(tài)改變［10］。對(duì)于血管改變明顯的患者應(yīng)考慮給予氨甲環(huán)酸及激光治療。

四、治療細(xì)則

（一）基礎(chǔ)治療：

1. 避免誘發(fā)因素，調(diào)整生活方式： 避免服用引起糖皮質(zhì)激素水平變化的藥物；避免服用光敏性藥物；勞逸結(jié)合，保證睡眠充足；調(diào)整心境，緩解緊張焦慮；規(guī)律而適宜的飲食［11］。對(duì)于敏感性皮膚患者，化妝品的正確選擇和使用十分重要?；颊吣挲g越大或病程越長(zhǎng)，治療難度越大，建議及早治療。

2. 防曬：日光照射是黃褐斑發(fā)生的主要因素，防曬是所有黃褐斑的基礎(chǔ)治療，也是其他治療必須配合的重要措施［1，3，11］。建議使用SPF ≥ 30，PA 的廣譜（UAB UBA）防曬劑，需要每日使用，每隔3 ~ 4 h涂搽1次，每次2 mg/cm2，以減少由日光照射所引起的皮膚屏障受損及黑素細(xì)胞活性增加。

3. 修復(fù)皮膚屏障：研究顯示，黃褐斑皮損屏障異常，對(duì)日光暴露部位的皮膚色斑在使用脫色劑的同時(shí)還應(yīng)注意皮膚保濕和屏障功能修復(fù)。建議在醫(yī)生指導(dǎo)下使用具有抗敏、保濕作用的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品，增強(qiáng)皮膚耐受性，促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)［7，12］。

4. 治療相關(guān)疾?。悍e極治療可能誘發(fā)或者加重黃褐斑的相關(guān)慢性疾病如肝臟疾病以及某些婦科疾病。

（二）局部藥物治療：

1. 氫醌及其糖苷衍生物：被認(rèn)為是黃褐斑的一線(xiàn)治療藥物［13］。常用濃度是2％ ~ 5％，濃度越高脫色效果越強(qiáng)，但皮膚刺激也越大。通常每晚使用1次，治療后4 ~ 6周可有明顯效果，6 ~ 10周效果最佳，好轉(zhuǎn)率可以達(dá)到37% ~ 72%。氫醌的不良反應(yīng)： 刺激性接觸性皮炎、永久性皮膚白斑、外源性褐黃癥和甲漂白、指甲褐色病變等。將氫醌、維A酸及糖皮質(zhì)激素局部聯(lián)合使用可提高療效（又被稱(chēng)作Kligman三聯(lián)配方）。熊果苷和脫氧熊果苷是一種氫醌的葡萄糖苷衍生物［14］，局部使用刺激性比氫醌小。

2. 壬二酸：臨床上常用15％ ~ 20％的乳膏。每日2次，療程約6個(gè)月。1％ ~ 5％患者可出現(xiàn)瘙癢、燒灼感、針刺感和麻木感， < 1％患者有紅斑、干燥、脫屑、刺激，可引起接觸性皮炎。

3. 果酸化學(xué)剝脫術(shù)：果酸是治療黃褐斑一個(gè)有效的輔助方法，其濃度 < 35%［15-16］。治療頻率為2周1次，4 ~ 6次為1個(gè)療程。不良反應(yīng)：術(shù)中治療區(qū)域暫時(shí)性紅斑、腫脹、刺痛、灼熱等不適感；術(shù)后1 ~ 2 d，局部輕度發(fā)紅、疼痛；術(shù)后3 ~ 7 d可能出現(xiàn)結(jié)痂或脫屑。治療禁忌證： 擬治療區(qū)有過(guò)敏性或感染性疾??；局部為創(chuàng)面或近期擬作其他手術(shù)；近3個(gè)月接受過(guò)放療、冷凍及皮膚磨削術(shù)者；術(shù)后不能?chē)?yán)格防曬者；免疫缺陷患者；妊娠和哺乳期婦女；果酸過(guò)敏者。此方法具有一定的皮膚刺激性，可導(dǎo)致炎癥后色素沉著，尤其是深膚色的患者應(yīng)慎重。

4. 其他：外用左旋維C、熊果苷、谷胱甘肽、木質(zhì)素過(guò)氧化物酶［17］、氨甲環(huán)酸等均能抑制表皮黑素合成，均可作為外用制劑。

（三）全身藥物治療：

1. 維生素C和維生素E：維生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，維生素E具有較強(qiáng)的抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用療效更強(qiáng)［18］。推薦口服為主，維生素C 0.2 g每日3次，維生素E 0.1 g每日1次。

2. 谷胱甘肽：谷胱甘肽常與維生素C聯(lián)用，均可口服或靜脈注射。

3. 氨甲環(huán)酸：可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合酪氨酸酶的底物（酪氨酸）結(jié)合位點(diǎn)，從而抑制黑素合成，還具有抑制血管形成、減輕紅斑的作用［19］?？煽诜蜢o脈給藥，口服是最方便有效的用藥方式，小劑量即有效，用法為250 ~ 500 mg/次，每日2 ~ 3次，用藥1 ~ 2個(gè)月起效，治療時(shí)間越長(zhǎng)，療效越好，建議連續(xù)使用6個(gè)月以上。氨甲環(huán)酸安全性較好，常見(jiàn)不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、月經(jīng)量減少等。服藥前及治療過(guò)程中最好監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間及血黏度等。既往患有血栓、心絞痛、中風(fēng)病史或家族史者禁用。

（四）中醫(yī)中藥：

中醫(yī)對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)目前比較一致，即臟腑辨證與肝、腎、脾有關(guān)，氣血辨證則與氣滯、血瘀相關(guān)。治療常以疏肝理氣、滋補(bǔ)肝腎、健脾益氣為法；根據(jù)無(wú)瘀不成斑、有斑必有瘀、治斑不離血、久病必瘀，活血化瘀法貫穿始終，治療療程較長(zhǎng)，一般3～6個(gè)月。

1. 內(nèi)治法：應(yīng)根據(jù)病程長(zhǎng)短、皮損色澤、面積、伴隨癥狀、舌苔等不同表現(xiàn)綜合分析，辨證論治，隨癥加減。

（1）肝郁氣滯證：面部皮膚多呈深褐色，胸脅脹痛，煩躁易怒，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紅或有紫斑，脈弦。治以疏肝理氣法，湯劑以逍遙散加減，常用中成藥有逍遙丸、加味逍遙丸、舒肝散、柴胡疏肝散等。

（2）脾失健運(yùn)證：面部皮膚多呈深或淡黃褐色，便溏，舌淡胖，齒痕，苔薄，脈濡細(xì)。治以健脾益氣法，湯劑以參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減，常用中成藥有人參健脾丸、參苓白術(shù)丸、健脾舒肝丸等。

（3）腎氣不足證：面部皮膚黑褐色斑呈蝶形，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，手足熱，可有形寒肢冷，五更泄瀉，舌淡或紅，苔少；脈沉細(xì)。治以滋補(bǔ)肝腎法，湯劑以六味地黃丸合右歸丸加減，常用中成藥有六味地黃丸、知柏地黃丸、金匱腎氣丸、滋補(bǔ)肝腎丸等。

2. 外治法：方法較多。臨床常用中藥磨粉制成膏霜?jiǎng)┩馔?、面膜、或配成倒膜粉，或以?xún)?nèi)服方之藥渣先熏后濕敷等等。外用的中藥以白芨、白附子、白僵蠶、珍珠、當(dāng)歸、川芎、益母草、白蘞、天花粉、白茯苓、苡仁、荊芥、冬瓜仁、杏仁、積雪草等多見(jiàn)。一般中醫(yī)外治的周期2～6個(gè)月。

3. 其他療法：包括針灸、刮痧、臍貼、穴位埋線(xiàn)、拔罐、中藥等離子導(dǎo)入及中藥熏藥等。

（五）激光/強(qiáng)脈沖光治療：

激光和強(qiáng)脈沖光（IPL）治療黃褐斑的關(guān)鍵在于對(duì)皮損炎癥反應(yīng)程度的控制，無(wú)論選擇激光還是IPL，參數(shù)設(shè)定都要比較溫和［20-21］。Q開(kāi)關(guān)的大光斑低能量或點(diǎn)陣模式以及點(diǎn)陣激光具有一定臨床療效，且復(fù)發(fā)程度較輕，可在臨床應(yīng)用，但是目前不推薦作為臨床長(zhǎng)期維持治療的手段。具體如下：①調(diào)Q和點(diǎn)陣激光：可供選擇的波長(zhǎng)：1 064、694、1 450、1 540、1 550、1 927 nm等，建議2 ~ 4周1次，治療6 ~ 10次。臨床實(shí)踐表明，大光斑低能量或點(diǎn)陣模式的調(diào)Q 1 064 nmYAG激光效果相對(duì)較好，不過(guò)連續(xù)治療次數(shù)不宜超過(guò)15次；②IPL：對(duì)于某些黃褐斑有一定的效果，一般每3 ~ 4周治療1次，治療不超過(guò)5次。

因黃褐斑的確切發(fā)病機(jī)理不清，目前的治療不能保證所有患者取得滿(mǎn)意療效。共識(shí)中引用的國(guó)內(nèi)外治療方案，大多數(shù)缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，僅為色素病學(xué)組專(zhuān)家們的認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)中藥治療黃褐斑有效，但需要加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累。