拇外翻

拇外翻俗稱大腳骨，是最常見的足部畸形。國外統(tǒng)計，年齡15-30歲的人群中，拇外翻發(fā)病率為3%，31歲-60歲人群中發(fā)病率9%，大于60歲發(fā)病率為16%。拇外翻畸形主要表現(xiàn)為拇趾向外側(cè)傾斜，第一跖骨內(nèi)翻，第一、二跖骨間夾角增大，跖趾關(guān)節(jié)半脫位，第一跖骨頭在足內(nèi)側(cè)形成一骨贅。長期受到鞋子的磨擦后，局部皮膚會增厚，嚴重時紅腫發(fā)炎，即形成“拇囊炎”。拇外翻嚴重時，第二趾可被拇趾擠向背側(cè)，形成錘狀指。同時由于前足主要負重區(qū)的外移，第二、三跖骨頭承重增加，久之形成足底胼胝，伴有疼痛，即產(chǎn)生所謂的“轉(zhuǎn)移性跖痛癥”。另外，拇趾外翻畸形的存在使外側(cè)跖骨應力負荷增加，骨小梁結(jié)構(gòu)易受到累積性應力的作用，這種應力的過度集中會使外側(cè)跖骨發(fā)生疲勞性骨折。拇外翻患者拇趾背伸活動受限，行走過程中身體會通過調(diào)節(jié)其他部位的活動來對此進行代償，這樣又往往會導致膝關(guān)節(jié)和腰椎的病變，嚴重影響健康。因此，我們要重視拇外翻畸形，嚴重的拇外翻需要進行必要的外科干預，以還原正常的足部生物力學。好的外科手術(shù)不僅可以解除疼痛，而且可以盡可能恢復正常的足部外形，從而使功能和美觀和諧統(tǒng)一。

拇外翻的病因：拇外翻畸形多見于女性，男女比例約為1：40。造成拇外翻的原因很多，約一半與遺傳因素有關(guān)，母親有拇外翻，子女患病率明顯增加。由于女性足部韌帶較男性弱，在同等遺傳條件下，更易發(fā)生拇外翻。另外，韌帶的柔韌性隨年齡增長而減弱，這也是拇外翻多見于中老年女性的原因。其他導致拇外翻的常見原因有：（1）穿鞋習慣。女性經(jīng)常穿高跟鞋、尖頭鞋，全身重量易集中在足前部，尖頭鞋往往迫使前足強行擠壓在狹小的三角形區(qū)域里，使得足趾長期處于不正常狀態(tài)，長此以往便逐漸形成拇外翻畸形。（2）拇趾、第一跖骨、內(nèi)側(cè)楔骨所在的第一跖列的活動度增加。（3）足部結(jié)構(gòu)異常。常見的為扁平足，其他結(jié)構(gòu)異常有第一跖骨過長、第一跖骨內(nèi)翻、拇趾旋前畸形等。（4）關(guān)節(jié)炎癥。類風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風等病變往往會破壞足部軟組織和骨關(guān)節(jié)的正常平衡結(jié)構(gòu)，由各種內(nèi)外因素的共同作用導致拇外翻畸形。（5）其他。創(chuàng)傷、腦癱等原因造成的神經(jīng)肌肉性病變，往往引起足部尤其是第一跖趾關(guān)節(jié)軟組織肌力不平衡，也可產(chǎn)生拇外翻。

拇外翻的臨床表現(xiàn)：疼痛是拇外翻的主要癥狀，臨床上多以拇趾外翻畸形的存在和伴有疼痛的第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)拇囊炎為主要表現(xiàn)。但是，畸形程度與疼痛并不成正比，畸形明顯不一定有疼痛。疼痛除由拇囊炎引起外，其他如第二、三趾錘狀趾及足底胼胝，也是產(chǎn)生疼痛癥狀的重要體征。隨疾病的嚴重程度不同，其X線表現(xiàn)不一。

疼痛：（1）拇囊炎引起的疼痛（2）錘狀趾引起的疼痛（3）足底胼胝引起的疼痛（4）外側(cè)跖骨應力集中引起的疼痛（5）姿勢性代償引起的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及腰骶部的疼痛。

畸形：拇趾外翻、第一跖骨內(nèi)翻、第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨贅、第二、三趾錘狀趾等。

X線：第一跖趾關(guān)節(jié)半脫位，拇趾向中線移位，拇外翻角>15度，第一、二跖骨間夾角>9度為基本表現(xiàn)。

根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線改變，拇外翻的發(fā)展可分為三期：（1）早期：癥狀輕微，疼痛不嚴重，X線片第一跖趾關(guān)節(jié)無半脫位。（2）中期：拇外翻畸形明顯，拇囊炎疼痛較重。X線片見拇趾近節(jié)向外側(cè)半脫位，并出現(xiàn)第二趾錘狀畸形。（3）晚期：除拇囊炎疼痛外，跖趾關(guān)節(jié)腫痛，X線片見跖趾關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

拇外翻的治療：分保守治療和手術(shù)治療。

保守治療：只適用于早期病人。

1. 非特異性治療：休息，減少活動，穿寬松的鞋子都能減輕疼痛。疼痛時可以局部涂用扶他林等外用藥物，或口服西樂葆等非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。熱敷、理療也有一定療效。有時也可行疼痛部位的局部封閉治療。但多數(shù)保守治療手段皆是對癥不對因，不能從根本上解除疼痛，一段時間后易復發(fā)。

2. 佩戴矯形支具：矯正拇外翻的支具種類繁多，不同類型和程度的拇外翻需配合不同類型的支具。通常晚上穿戴支具，每天堅持8小時，持續(xù)3個月，一定程度上可以減輕疼痛癥狀，延緩拇外翻進一步畸形的發(fā)展速度。

手術(shù)治療：一旦拇外翻導致持續(xù)的疼痛或嚴重的畸形，就需手術(shù)治療。手術(shù)可以減輕疼痛和糾正畸形從而改善足部功能。手術(shù)目的：最主要是為了解除疼痛。治療目標：（1）矯正拇趾外翻畸形；（2）切除增生骨贅及滑囊；（3）矯正第一跖骨內(nèi)翻，復位籽骨系統(tǒng)；（4）調(diào)整跖骨頭負重，矯正合并畸形（胼胝、錘狀趾等）；（5）穩(wěn)定第一跖列。

手術(shù)治療本身創(chuàng)傷較小，疼痛重者可考慮手術(shù)。手術(shù)方法很多，要依據(jù)畸形程度選擇合適的方法。另外，手術(shù)技巧性很強，如操作不精細會影響整體療效，因此，要選擇有經(jīng)驗的醫(yī)生。

手術(shù)方法：

（1）遠端軟組織手術(shù)：適用于拇外翻角在20度~35度，第一、二跖骨間角

（2）第一跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)：主要指Keller手術(shù)，截除近節(jié)拇趾近端2/3，造成第一跖趾關(guān)節(jié)的無痛性假關(guān)節(jié)。適用于拇外翻角30度~45度，第一、二跖骨間角

（3）跖骨截骨術(shù)和趾骨截骨術(shù)：種類較多。簡要介紹如下幾種：

1）第一跖骨遠端截骨：在拇外翻矯形術(shù)中應用最普及。遠端截骨可以松弛攣縮的軟組織，并控制跖骨頭的位置。如Mitchell手術(shù)，第一跖骨頸截骨，跖骨頭外旋，恢復正常的第一、二跖骨間角，內(nèi)側(cè)骨贅切除，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊重疊縫合。另如Austin手術(shù)，又稱為Chevron手術(shù)，即第一跖骨頭V形截骨，矯正跖骨頭側(cè)方移位。第一跖骨遠端截骨適用于第一、二跖骨間角15度，并20度，多采用Ludloff截骨，即從跖骨近端背側(cè)到跖骨遠端跖側(cè)的斜形截骨。

3）第一跖骨近端截骨：第一跖趾關(guān)節(jié)無明顯退行性改變，拇外翻角>35度，第一、二跖骨間角>10度，可行第一跖骨近端截骨術(shù)。

改良的Ludloff截骨，從跖骨近端背側(cè)向跖骨干中段由內(nèi)向外截骨，未完全截斷時，一枚螺釘固定截骨面，完全截斷后，推擠跖骨遠端以固定螺釘為軸向外側(cè)旋轉(zhuǎn)，再用另一枚螺釘固定，同時切除內(nèi)側(cè)多余骨質(zhì)及增生骨贅，多同時施行遠端軟組織手術(shù)。改良Ludloff截骨術(shù)跖骨短縮少，矯形效果好，堅固內(nèi)固定可使患者早期下地活動，手術(shù)通過調(diào)整截骨面使跖骨頭降低，增加拇趾負重能力，減輕術(shù)前第二、三跖骨頭過度負重引起的疼痛，但手術(shù)技術(shù)要求較高，一旦失敗，難以補救，主要適用于第一、二跖骨間角>15度且無骨性關(guān)節(jié)炎的嚴重拇外翻。

第一跖骨近極端基底截骨：包括楔形截骨術(shù)、弧形截骨術(shù)等?？捎行СC正第一、二跖骨間角，適用于第一、二跖骨間角>15度的患者。缺點是術(shù)后第一跖骨頭抬高的發(fā)生率高，仍為第二、三跖骨頭負重，不能有效減輕轉(zhuǎn)移性跖骨疼痛。

4）拇趾近節(jié)趾骨截骨：適用于年齡>45歲，拇外翻角>30度，第一、二跖骨間角

（4）關(guān)節(jié)固定術(shù)：包括第一跖趾關(guān)節(jié)固定術(shù)和第一跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)。適用于嚴重的拇外翻畸形，或繼發(fā)于類風濕性關(guān)節(jié)炎的拇外翻畸形，也適用于其他手術(shù)不能矯正的嚴重畸形。

    第一跖趾關(guān)節(jié)固定：代表性手術(shù)為Mckeever手術(shù)，將第一跖趾關(guān)節(jié)融合于近節(jié)拇趾相對于地面背屈10~15度，相對于第一跖骨背屈25~30度的位置。適用于對負重行走有一定要求、具有跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的拇外翻患者，也可作為Keller手術(shù)或人工跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗的補救手術(shù)。

    第一跖楔關(guān)節(jié)融合：代表性手術(shù)為Lapidus手術(shù)?？梢宰柚棺銉?nèi)側(cè)縱弓的塌陷，穩(wěn)定第一跖列。主要適用于內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)的拇外翻患者。

（5）關(guān)節(jié)置換術(shù)：目前臨床應用較多的為Swanson假體，手術(shù)要求較高，只適合部分年齡較大，活動相對較少的患者。人工假體有一定的使用壽命。

拇外翻的手術(shù)方法種類繁多，現(xiàn)就手術(shù)方式的選擇做一總結(jié)：

首先要有手術(shù)適應癥，其次根據(jù)拇外翻的嚴重程度和畸形情況選擇合適的手術(shù)方法。對于不存在關(guān)節(jié)脫位者，第一、二跖骨間角14度可聯(lián)合近端截骨。對于已經(jīng)存在第一跖趾關(guān)節(jié)半脫位者，選擇方式如下所示。

拇外翻的預防：當發(fā)現(xiàn)有拇外翻畸形時，應及早防治，具體措施有：（1）適度活動，注意休息。（2）選擇合適的鞋子，避免擠壓。鞋跟不要太高、鞋頭要寬松一些，使足趾在里面有一定的活動空間，尤其不能穿尖而瘦的高跟鞋。（3）做赤足運動，加強足底肌肉力量，防止拇外翻惡化。（4）每日用手指或彈性繃帶將拇趾向內(nèi)側(cè)牽拉，也可防止拇外翻病情加劇。

拇外翻及時就診時機： （1）經(jīng)過減少活動，穿著寬松的鞋子，合適的功能鍛煉后仍出現(xiàn)持續(xù)的疼痛。（2）拇外翻妨礙了日常生活。（3）出現(xiàn)任何腫脹或發(fā)紅等炎癥癥狀。