健康知識 橋本甲狀腺炎的新認識

自Hakaru Hashimoto首次報道橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）后，100多年來，人們對HT的認識越來越豐富，但是該病在發(fā)病機制、診斷和治療上仍存在諸多問題。 一、診斷 在甲狀腺自身抗體和超聲結果不一致時，該如何診斷HT？雖然病理是診斷HT的金標準，但是絕大多數(shù)HT患者并不需要接受病理學檢查。而依據(jù)HT的自然病程，甲狀腺自身抗體的出現(xiàn)可能是疾病更早期的階段。新近在EJE上發(fā)表的文章表明，以病理為金標準，TPOAb陽性、超聲及病理診斷均一致的發(fā)生率僅有26%（見圖1）。TPOAb和超聲聯(lián)合應用的陰性預測值更高。 ? 圖1：僅 102 (26%)人三項結果一致 二、分型 HT患者臨床疾病進程各異。目前尚缺乏早期判斷HT疾病進程的方法。近年來依據(jù)病理IgG4免疫組化染色結果或者血清IgG4水平可以對HT進行不同分類（見圖2）。 ? 圖2：IgG4型HT和非IgG4型HT病理特征 ?genefish.cn4型HT和非IgG4型HT 2009年，日本研究組依據(jù)甲狀腺組織病理切片中IgG4及IgG免疫組化結果將HT分型，每高倍鏡視野下IgG4陽性漿細胞大于20個，且IgG4陽性漿細胞占IgG陽性漿細胞比例大于30%定義為IgG4型HT，反之則為非IgG4型HT。文獻報道IgG4型HT的發(fā)生率約為12.6%-42.4%。IgG4型HT具有獨特的臨床特征，其接受甲狀腺切除術時的年齡更小，男性患者的比例相對增高，手術前的罹病時間顯著縮短，提示病情進展可能更快；與亞臨床甲減顯著相關。本課題組的系列研究還證實IgG4型HT患者甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma, PTC）的發(fā)生率明顯高于非IgG4型患者，且合并IgG4型HT的PTC腫瘤直徑更大，淋巴結轉移率更高，提示其預后可能更差(見表1)。 表1：IgG4型HT合并PTC與非IgG4型HT合并PTC的比較 ? 基于甲狀腺自身抗體是浸潤甲狀腺內的淋巴細胞產生的，我們提出對于HT這種器官特異性自身免疫疾病，甲狀腺抗原特異性IgG4型抗體對IgG4型HT的提示作用優(yōu)于血清總IgG4水平。而建立無創(chuàng)性診斷IgG4型HT的方法將有助于分層管理HT患者。 2. 血清IgG4升高的HT 依據(jù)IgG4相關疾病的血清學診斷標準，即血IgG4濃度大于135mg/dL，可以將HT分為血清IgG4升高型及非血清IgG4升高型。文獻報道，血清IgG4升高型HT的發(fā)生率約為4.0%-32.5%。本課題組的研究僅發(fā)現(xiàn)血清IgG4升高型HT與甲減的發(fā)生密切相關，提示IgG4也可能是與HT疾病進程相關的血清標志物。我們的研究提示以免疫組化染色結果分型的IgG4型HT并不等同于血清IgG4升高的HT。 三、治療 目前針對HT，僅是等待患者出現(xiàn)甲減時再給予L-T4終身替代治療。如何阻止HT患者進展至不可逆性甲減，是患者更關心的問題。目前報道較多的干預研究是補硒或補充維生素D的治療。已發(fā)表的20篇補硒治療的隨機對照研究中，大部分有降低抗體的陽性結果，但是補硒治療對于臨床緩解疾病進程、減少L-T4劑量或改善生活質量等均無獲益證據(jù)，而硒的適宜濃度和中毒濃度較近，需要引起臨床醫(yī)生的注意。近年來發(fā)表的補充維生素D的研究也有報道可能降低甲狀腺自身抗體的水平。諸多研究結果不一致的原因，不除外與個體硒蛋白的基因多態(tài)性以及維生素D受體的基因多態(tài)性等有關，上述結果也側面反應了對HT精準分型以達到精準治療的重要性。 綜上，HT的發(fā)病機制中存在基因、環(huán)境等多種因素。其診斷、分型及治療中，同樣涉及精準化問題。期待有更多的研究結果幫助我們更好的認識HT。 本內容僅供醫(yī)療專業(yè)人士閱讀