病理醫(yī)生與臨床醫(yī)生溝通重要性

病理是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，這是無數(shù)醫(yī)生奉行的金科玉律，病理是高大上的，“病理是醫(yī)之本”是病理的一句格言。但實(shí)際上要考慮的問題遠(yuǎn)不是那么簡單，假如說“金標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)該是有前提的。第一必須病理活檢取材部位能代表整個(gè)疾病的最有代表性的部位，活檢物能提供足夠的組織，也就是在正確的部位獲取合適的組織；其次要交由合適的病理醫(yī)生按正確的步驟檢查才能得出正確的診斷。

　　有不少臨床大夫總以病理是診斷金標(biāo)準(zhǔn)為由，將病理上出現(xiàn)的偏差錯(cuò)漏全部責(zé)任往病理醫(yī)生身上，實(shí)在是對病理醫(yī)生的不公正裁判。事實(shí)上病理診斷是否正確應(yīng)該由臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生共同承擔(dān)，當(dāng)然具體不同的環(huán)節(jié)就要各司其職了。

　　記得我的一名患者，49歲TCT為HSIL，HPV是2185pg/ml，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生做陰道鏡檢查活檢病理報(bào)告是慢性宮頸炎，此活檢已經(jīng)為四點(diǎn)活檢，轉(zhuǎn)到我院病理片會(huì)診也的確是慢性宮頸炎。當(dāng)然憑著其細(xì)胞學(xué)是HSIL又是49歲，可以通過宮頸管搔刮或診斷性LEEP去進(jìn)一步診斷也是符合指南的要求的。但作為上級(jí)醫(yī)院應(yīng)該有更多的有效手段獲取準(zhǔn)確診斷，經(jīng)過陰道鏡檢查我就完全明白為什么會(huì)發(fā)生這種情況，問題馬上引刃而解。

　　宮頸表明有縱橫四個(gè)暗紅色活檢痕跡，可以想象這是49歲患者鱗柱交接上移進(jìn)入宮頸管內(nèi)，宮頸為3型轉(zhuǎn)化區(qū)，看不到異常圖像，但細(xì)胞學(xué)和HPV陽性，醫(yī)生就要活檢，可能覺得多取活檢點(diǎn)就會(huì)萬無一失了，但她不明白在宮頸表明光滑的鱗狀上皮部位活檢意義不大。對于這種情況應(yīng)該尋找鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)才是皇道。經(jīng)過暴露宮頸管，果然看到宮頸管深部有厚的醋酸白色上皮，病理活檢就是腺上皮不典型增生。在此案中病理診斷完全沒有問題，問題是活檢部位不合適，當(dāng)然不能得到正確診斷。

　　10多年前另外一個(gè)更極端的案例，26歲剛結(jié)婚半年的農(nóng)村青年因?yàn)榘讕Ф嗳メt(yī)院檢查，病理活檢是“宮頸高分化鱗狀細(xì)胞癌”，馬上住院已經(jīng)做好術(shù)前檢查，準(zhǔn)備行宮頸癌根治術(shù)，患者的公公不死心，覺得自己的媳婦好好的還沒有生娃，怎么就會(huì)得了絕癥呢，帶著患者直奔省城來。我接診后陰道鏡檢查，打開窺器涂了醋酸溶液一看也傻眼了，這怎么會(huì)是癌呢，多么像是濕疣，但人家有張病理報(bào)告單，金標(biāo)準(zhǔn)怎能推翻，馬上要家屬回去取病理片子來病理會(huì)診。同時(shí)也重新再次活檢。

　　病理會(huì)診來回折騰也要幾天，結(jié)果出來是尖銳濕疣。再次活檢結(jié)果也是尖銳濕疣，那么患者的治療就十分簡單了，在門診物理治療，患者和家屬高高興興回家了，最高興的當(dāng)然是她的公公啦。幾個(gè)月后復(fù)診宮頸正常陰道鏡所見，宮頸細(xì)胞學(xué)未見異常。

　　假如這個(gè)患者接受根治性手術(shù)，那將是災(zāi)難性的結(jié)局，將毀了這個(gè)家庭和這家醫(yī)院。病理醫(yī)生對濕疣中細(xì)胞腫脹增生，細(xì)胞核增大染色質(zhì)增粗深染誤認(rèn)為是癌變，所以考慮高分化鱗癌。但臨床醫(yī)生是否在陰道鏡下觀察和鑒別診斷，假如有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生應(yīng)該向病理科提出質(zhì)疑會(huì)診就可以及時(shí)修正診斷。不要以為做錯(cuò)手術(shù)是病理醫(yī)生的責(zé)任，臨床醫(yī)生也應(yīng)該有批判性思維。

　　可見病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)是應(yīng)該有一定的前提的，臨床醫(yī)生與病理醫(yī)生的充分溝通很重要，當(dāng)臨床情況與病理存在矛盾就應(yīng)該提出質(zhì)疑意見，這就是臨床病理多學(xué)科診斷的重要意義了。需要敢于懷疑病理，前提是你存有充分的臨床疑點(diǎn)，你應(yīng)該與病理醫(yī)生商量請教，其實(shí)病理醫(yī)生是很喜歡臨床醫(yī)生提疑的。既尊重病理金標(biāo)準(zhǔn)，又不會(huì)被病理所桎梏，批判性思維和孜孜不倦學(xué)習(xí)是為醫(yī)之道。

　　作為臨床醫(yī)生首先對患者的病史需要充分了解，全面的體格檢查，尤其是婦科的基礎(chǔ)檢查，比如雙合診或者三合診，適當(dāng)?shù)拇┐虣z查，需要活檢時(shí)知道如何取材，手術(shù)臺(tái)上取組織冰凍快速檢查的取材部位十分關(guān)鍵，直接影響病理判斷。病理申請單上患者資料的交代同樣影響病理判斷，有些醫(yī)生申請單寫得馬馬虎虎，以為是考驗(yàn)病理醫(yī)生，卻不知道會(huì)害了自己。

　　對于宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，臨床醫(yī)生經(jīng)常會(huì)埋冤細(xì)胞病理醫(yī)生，尤其在宮頸癌患者做細(xì)胞學(xué)檢查得到陰性結(jié)果的時(shí)候更加指責(zé)病理科不行。我也多次接到這樣的會(huì)診患者，其實(shí)這樣的陰性細(xì)胞學(xué)結(jié)果與臨床醫(yī)生關(guān)系很大，每當(dāng)遇到這樣的會(huì)診患者，首先應(yīng)將宮頸表明的壞死組織和血擦去，在宮頸組織表明刮取細(xì)胞，就可以得到陽性結(jié)果了，所以不要老是在別人身上找原因，也要在自己身在找原因，正確刮取宮頸細(xì)胞才能提高細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。

　　作為一名臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)病理很重要，醫(yī)學(xué)前輩曾說：“要成為一名婦科專家，必須首先是一名病理專家”?？梢姴±韺D科醫(yī)生的影響，尤其是對婦科腫瘤醫(yī)生的重要性。我在年輕時(shí)曾經(jīng)在病理科學(xué)習(xí)進(jìn)修一年多，這段病理學(xué)習(xí)對我整個(gè)行醫(yī)生涯受益頗多。

　　在NHS的陰道鏡管理指南中，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)系，并作為陰道鏡服務(wù)中的重要部分。需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，每月或至少2個(gè)月一次多學(xué)科會(huì)議，陰道鏡醫(yī)生必須至少出席50%的多學(xué)科會(huì)議。會(huì)議應(yīng)由陰道鏡醫(yī)生、細(xì)胞和病理醫(yī)生參加，會(huì)議應(yīng)該有記錄，討論結(jié)果對病例處理意見會(huì)有修改并加以落實(shí)。

　　婦科醫(yī)生尤其是婦科腫瘤醫(yī)生和宮頸?？漆t(yī)生都來學(xué)習(xí)病理吧。