小兒急性中毒的處理：之三

2. 體格檢查

體格檢查，尤其是精神狀態(tài)和生命體征的評(píng)估，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行以決定進(jìn)一步處理。

在初步的評(píng)估和病情穩(wěn)定之后，應(yīng)進(jìn)行體格檢查以明確特定的中毒癥狀，縮小中毒藥物的范圍，評(píng)估兒童虐待的可能性。以下方面有助于診斷：

體溫改變、血壓和心率改變、呼吸紊亂、瞳孔表現(xiàn)、皮膚表現(xiàn)、神經(jīng)肌肉異常、精神狀態(tài)改變、特殊氣味

3. 輔助檢查  

實(shí)驗(yàn)室評(píng)估以發(fā)現(xiàn)毒物所致的代謝異常，具有診斷和治療意義。

實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：快速血糖測(cè)定、酸堿狀態(tài)、電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐、血清滲透壓（疑為酒精中毒或陰離子間隙酸中毒時(shí)）、谷丙和谷草轉(zhuǎn)氨酶（疑對(duì)乙酰氨基酚中毒時(shí)）、對(duì)乙酰氨基酚血清濃度定量（自殺企圖或懷疑）、水楊酸鹽血清濃度定量（呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒的患者）、尿定性試驗(yàn)、尿妊娠試驗(yàn)、心電圖。

（1）血?dú)? 

動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治隹煽焖僭u(píng)估酸堿狀態(tài)、氧合（動(dòng)脈血?dú)猓┮约巴?，在有癥狀或快速惡化的病人，在等待其他化驗(yàn)結(jié)果時(shí)，動(dòng)脈血?dú)饪芍苯又笇?dǎo)穩(wěn)定和支持治療。

（2）電解質(zhì)  

血清電解質(zhì)的測(cè)定可提供腎功能、酸堿狀態(tài)的信息，電解質(zhì)結(jié)果可用于計(jì)算陰離子間隙以鑒別代謝性酸中毒的類。

（3）血清滲透壓  

血清滲透壓對(duì)計(jì)算滲透壓間隙是最基本的參數(shù)，由于未測(cè)定的滲透性物質(zhì)導(dǎo)致滲透壓間隙升高，其中最主要的是酒精中毒。計(jì)算滲透壓間隙需要測(cè)定血漿滲透壓、電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐。

（4）尿液分析

尿液分析可評(píng)估橫紋肌溶解癥，快速治療該病可防止發(fā)生腎功能衰竭。尿液分析也有助于診斷乙烯乙二醇中毒。

（5）心電圖   

心電圖變化提示特定毒物導(dǎo)致 QRS 間隙增寬或室性心律失常，需要特殊干預(yù)。

（6）毒物篩查  

兒童意外中毒、無(wú)癥狀者一般不需做毒物篩查。當(dāng)中毒診斷不明確、不明原因的昏迷、懷疑兒童虐待等需要做毒物篩查。

（7）放射學(xué)評(píng)估   

胸部 X 光平片用于有呼吸道癥狀和體征的吸入中毒患者，胸片也可發(fā)現(xiàn)伴隨的損傷，確定氣管內(nèi)插管和鼻胃管的位置。另外，一些不透射線的毒物包括體內(nèi)隱藏的非法毒品，可通過(guò)平片發(fā)現(xiàn)。

CT 很少用于中毒的診斷，頭部 CT 可用于診斷中毒合并的頭顱損傷，例如顱內(nèi)出血或缺氧引發(fā)的腦水腫。

處理恰當(dāng)?shù)奶幚砣Q于中毒的毒物、臨床表現(xiàn)、預(yù)計(jì)的嚴(yán)重度，以及從接觸毒物到出現(xiàn)癥狀的時(shí)間。支持療法是主要治療，包括去污染、應(yīng)用解毒劑以及進(jìn)一步的清除技術(shù)。

1. 支持治療  

支持治療是最重要的方面，結(jié)合去污染，一般情況下中毒患者應(yīng)用此兩項(xiàng)處理即可完全康復(fù)。中毒的支持治療與其他疾病相似，但也有一些不同之處：

（1）對(duì)于精神抑制的中毒患者應(yīng)盡早氣管內(nèi)插管以保護(hù)氣道，因該類患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)很高，尤其是進(jìn)行胃部去污染操作的患者。

（2）低血壓最初應(yīng)通過(guò)靜脈補(bǔ)液糾正。當(dāng)補(bǔ)液無(wú)效時(shí)應(yīng)使用升壓藥。當(dāng)三環(huán)類抗抑郁藥物中毒時(shí)，直接作用的升壓藥（如去甲腎上腺素）比間接作用的藥物（如多巴胺）更有效。

（3）煩躁患者的高血壓首選非特異性鎮(zhèn)靜劑如苯二氮卓類，當(dāng)高血壓并發(fā)終末器官功能衰竭需要特殊治療時(shí)，首選的藥物為硝普鈉、艾司洛爾或酚妥拉明。

（4）室性心動(dòng)過(guò)速通常用標(biāo)準(zhǔn)的高級(jí)心臟生命支持或兒童高級(jí)生命支持推薦的利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮，以及復(fù)律或除顫。

（5）驚厥可使用苯二氮卓類藥物，必要時(shí)可接續(xù)使用巴比妥類藥物。苯妥英可抑制普萘洛爾引起的驚厥，但不能應(yīng)用于茶堿類藥物引起的驚厥。

（6）藥物相關(guān)興奮通常用苯二氮卓類藥物，必要時(shí)加抗精神病藥物（如氟哌啶醇），有些需要用特殊藥物治療，如毒扁豆堿用于治療抗膽堿能藥物綜合癥。

2. 去污染  

在初步的穩(wěn)定措施之后，應(yīng)立即開(kāi)始去污染。去污染越早進(jìn)行，越能有效預(yù)防毒物吸收。

活性炭已經(jīng)成為兒童胃腸道去污染的首選方法。無(wú)癥狀患兒是否使用活性炭目前存在爭(zhēng)議。使用活性炭時(shí)，清醒和合作的患者應(yīng)首選鼻胃管途徑。

3. 解毒劑

解毒劑通過(guò)一系列方式減少或去除毒性：解毒劑可以防止毒物吸收、結(jié)合，直接中和毒物，對(duì)抗終末器官效應(yīng)，或抑制其轉(zhuǎn)化為毒性更強(qiáng)的代謝產(chǎn)物。

應(yīng)考慮到毒物和解毒劑的藥代動(dòng)力學(xué)因素，如果解毒劑比毒物清除更快的話，中毒綜合癥可能會(huì)復(fù)發(fā)，尤其是解毒劑的解毒機(jī)制是對(duì)抗終末器官效應(yīng)或者抑制其轉(zhuǎn)化為毒性代謝產(chǎn)物時(shí)。

多種毒物中毒的情況下應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡應(yīng)用解毒劑的益處和風(fēng)險(xiǎn)。許多解毒劑（如抗蛇毒血清、螯合劑、N-乙酰半胱氨酸）可以同時(shí)使用，無(wú)副作用。然而，也有例外情況。如果同時(shí)應(yīng)用了具有相反作用的藥物，一種藥物的反轉(zhuǎn)作用可能掩蓋了另一種藥物的毒性。

另外，當(dāng)同時(shí)攝入了具有相似作用的藥物時(shí)，解毒劑可能不起任何作用。這種情況常見(jiàn)于阿片類藥物和大量乙醇同時(shí)攝入的時(shí)候。因此，懷疑阿片類藥物依賴的患者，納洛酮應(yīng)給予低一點(diǎn)的劑量。