中暑就治

中暑救治（專業(yè)版）

      中暑（heat stroke）是由高溫環(huán)境所致的機(jī)體體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、汗腺功能衰竭及水、電解質(zhì)過(guò)量丟失而引發(fā)的疾病，根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)不同，可分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病。中暑在炎熱夏季發(fā)病率較高。近年，隨著人們物質(zhì)、文化水平的提高、生活條件的改善及勞動(dòng)保護(hù)措施的改善，職業(yè)性中暑明顯減少，但在局部地區(qū)仍不時(shí)有中暑病例發(fā)現(xiàn)。

【病因及其相關(guān)因素】

一、高溫氣候

這是最主要的原因，通常氣溫超過(guò)34℃時(shí)就有可能開(kāi)始發(fā)生中暑，特別是在熱浪中更易發(fā)生。我國(guó)南方地區(qū)夏季常受海洋暖氣流影響而形成熱浪，尤其是長(zhǎng)江中下游的兩湖盆地，7月份平均氣溫可達(dá)33-34℃，并有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、濕度大、風(fēng)速低的特點(diǎn)。從武漢地區(qū)10年119例中暑病人資料可知，中暑大多數(shù)集中在7月份左右，其高峰在7月中、下旬和8月上旬（占91.6%）。一天當(dāng)中10-18時(shí)發(fā)病人數(shù)最多。

二、高濕

如果環(huán)境濕度高及通風(fēng)不良，即使氣溫不太高也可發(fā)生中暑。

三、體力勞動(dòng)強(qiáng)度

在同一環(huán)境下，勞動(dòng)強(qiáng)度及勞動(dòng)持續(xù)時(shí)間與中暑發(fā)生率有明顯的正相關(guān)關(guān)系。

四、個(gè)體因素

有熱適應(yīng)者發(fā)病率低。國(guó)內(nèi)曾有報(bào)道，在夏季坑道作業(yè)730人中，26人中暑，其中新兵（6.7%）多于老兵（2%），未經(jīng)訓(xùn)練者多于受訓(xùn)者，北方高于南方。

五、年齡與性別

一般男性高于女性，因?yàn)榕泽w內(nèi)脂肪含量較多，體重較輕，而體表面積與體重比值大有利于體表與周圍環(huán)境熱交換。老年和小孩中暑發(fā)生率高，因?yàn)槔夏耆嗽诟邷丨h(huán)境中不能有效地增加心輸出量和減少外周血管阻力，致循環(huán)障礙而導(dǎo)致中暑，且老年人多伴有慢性疾病。小孩則是出汗反應(yīng)能力差的緣故。

六、種族差異

非白種人是白種人的3-6倍，黑種人中暑危險(xiǎn)性大于白種人。

七、其它

（一）出汗機(jī)能受阻礙

先天性汗腺缺乏、汗腺損傷、皮膚廣泛受損（如大面積燒傷、硬皮癥等）、過(guò)敏性疾病及使用阿托品類等藥物。

（二）循環(huán)機(jī)能不全

患有心血管疾病者因心血管調(diào)節(jié)反應(yīng)遲鈍或嬰幼兒反應(yīng)不健全等，均可妨礙散熱機(jī)制。

（三）熱適應(yīng)障礙

患有各種慢性疾病、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、年老體弱、孕產(chǎn)婦、過(guò)度疲勞、缺少體育鍛煉、睡眠不足、飲酒、脫水等均可干擾機(jī)體熱適應(yīng)的產(chǎn)生而誘發(fā)中暑。

【發(fā)病機(jī)理和病理生理】

一、中暑發(fā)病機(jī)理

正常人的體溫一般恒定在37℃左右，這是在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的作用下機(jī)體產(chǎn)熱與散熱平衡的結(jié)果。而一旦產(chǎn)熱與散熱的動(dòng)態(tài)平衡被打破，就可因體內(nèi)熱量的蓄積而引起中暑。

人體產(chǎn)熱主要來(lái)自體內(nèi)氧化代謝過(guò)程中產(chǎn)生的基礎(chǔ)熱量以及肌肉收縮活動(dòng)產(chǎn)生的熱量。據(jù)研究，人體每公斤體重積蓄3.89J(0.93Cal)熱量，就足以使體溫提高1℃。通常在室溫(15-25℃)下，人體散熱主要靠輻射(60%)，其次蒸發(fā)(25%)和對(duì)流(12%)，少量為傳導(dǎo)(3%)。但當(dāng)環(huán)境溫度超過(guò)皮膚溫度時(shí)，人體散熱只能靠出汗以及皮膚和肺泡表面的蒸發(fā)。每蒸發(fā)1g水，可帶走2.4kJ(0.58kCal)熱量。熱流由體中心到體表，主要通過(guò)血液循環(huán)，特別是皮膚層內(nèi)的外周血管作用，使得機(jī)體的產(chǎn)熱由體內(nèi)向皮膚表面?zhèn)魉?，又通過(guò)輻射、對(duì)流、傳導(dǎo)和蒸發(fā)的熱交換，實(shí)現(xiàn)熱流由皮膚表面向環(huán)境發(fā)散。如果機(jī)體產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，則體內(nèi)就有過(guò)量熱蓄積，引起器官功能和組織的損害。

熱痙攣(heat cramp)的發(fā)病機(jī)制較明確，一般認(rèn)為是由于大量出汗而致氯化鈉的過(guò)量損失引起。一個(gè)工作日的最高生理限度出汗量為6升，但在高溫中勞動(dòng)者的出汗量可達(dá)10升以上。汗中含氯化鈉為0.3%~0.5%，大量出汗可使水和鹽過(guò)多丟失，導(dǎo)致肌肉痙攣并引起疼痛。

熱衰竭(heat exhaustion)的體內(nèi)并無(wú)過(guò)度熱蓄積，而系心血管功能不能適應(yīng)的一種表現(xiàn)。人體對(duì)熱環(huán)境不適應(yīng)引起周圍血管擴(kuò)張、循環(huán)血量不足，發(fā)生暈厥；熱衰竭可伴有過(guò)多的出汗、失水和失鹽。

熱射病(heat stroke)是由于體溫調(diào)節(jié)機(jī)能的衰竭而引起高熱。對(duì)出汗的研究表明，在最大的熱負(fù)荷中，開(kāi)始時(shí)有高速度的出汗，但此種出汗速度不能無(wú)限期的維持，當(dāng)出汗速度減慢時(shí)，體溫突然上升，這種現(xiàn)象稱為汗衰竭(sweat fatigue)。有人認(rèn)為這是熱射病發(fā)病的重要因素。并認(rèn)為體溫升高又能抑制出汗。電鏡檢查顯示熱射病患者的汗腺有顯著的細(xì)胞脫水和變性。尤其是與水鹽分泌有關(guān)的基底細(xì)胞層。出汗衰竭后，如能用其它方法有效地降低體溫，則經(jīng)一段時(shí)間的休息后，出汗機(jī)能又可以恢復(fù)。年輕健康者因體力勞動(dòng)產(chǎn)生大量的熱，盡管這類病人的散熱機(jī)能是完整的，但熱負(fù)荷的增加超過(guò)了機(jī)體散熱的能力，以致熱在體內(nèi)積聚而使體溫上升。

熱直接作用于細(xì)胞膜或細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)，分子間結(jié)構(gòu)有改變，線粒體可有變性。病理解剖的主要變化是廣泛的細(xì)胞變性或壞死，全身各器官有多發(fā)性大小不等的出血和淤血。由于廣泛的細(xì)胞壞死，臨床上可有多種血清酶的升高，包括ALT、AST、LDH、CPK等，它們的釋放可來(lái)自肝臟、骨骼肌、心肌、腎臟、肺臟等。

二、高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響

（一）體溫調(diào)節(jié)

當(dāng)環(huán)境溫度接近或超過(guò)皮膚溫度時(shí)，主要通過(guò)蒸發(fā)來(lái)維持體熱平衡。高溫環(huán)境下，輻射和對(duì)流附加熱作用于體表，刺激皮膚、粘膜溫?zé)岣惺芷鳎瑐魅霙_動(dòng)到下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，而下丘腦是主要的發(fā)汗中樞，故高溫時(shí)，機(jī)體受環(huán)境溫度和體內(nèi)產(chǎn)熱的共同作用，出汗速度顯著增加，加強(qiáng)散熱。

（二）水鹽代謝

高溫時(shí)機(jī)體為了散熱而代償性大量出汗，汗液為低滲溶液，故大量出汗者可致高滲性脫水，血漿滲透壓升高；另外汗液中含有氯化鈉，如未及時(shí)補(bǔ)充造成細(xì)胞外Na 濃度降低，影響水分在體內(nèi)貯留，導(dǎo)致細(xì)胞外液容量減少，血液濃縮，加重心、腎負(fù)擔(dān)，最終導(dǎo)致循環(huán)衰竭與熱痙攣，當(dāng)然，補(bǔ)液不當(dāng)也會(huì)造成水電解質(zhì)失衡。

（三）心血管系統(tǒng)

當(dāng)體溫在37~42℃之間時(shí)，心輸出量成倍增加，氧耗量增加40%；當(dāng)體溫到達(dá)42℃時(shí)，心輸出量突然減少，耗氧量亦很快下降。心肌可見(jiàn)有小塊壞死和組織內(nèi)出血。臨床上，大腦皮層興奮，交感神經(jīng)興奮而副交感神經(jīng)相對(duì)抑制，腎上腺素、去甲腎上腺素，多巴胺等兒茶酚胺類物質(zhì)大量釋放，從而導(dǎo)致心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)、心輸出量增加，心肌氧耗量也相應(yīng)增多。另外，高溫時(shí)大量出汗血容量減少，皮膚血管擴(kuò)張，故血壓較平時(shí)要低。

（四）消化系統(tǒng)

內(nèi)臟血流量減少，消化功能減弱，胃腸運(yùn)動(dòng)受抑制，胃液分泌減少、酸度降低，胰腺分泌功能也減弱，食欲下降。肝臟常有受損，活檢可見(jiàn)有肝小葉中心性壞死，廣泛淤膽、淤血。

（五）泌尿系統(tǒng)

大量出汗使循環(huán)血量減少、腎動(dòng)脈壓降低，尿量、腎小球?yàn)V過(guò)率及腎臟對(duì)尿素等的清除率明顯低于平常。腎血流減少、失水失鹽、高熱時(shí)需氧量增加均可導(dǎo)致腎缺氧，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生急性腎功能衰竭。幾乎所有的熱射病患者均有不同程度的腎損害，腎小管的輕度變性直至壞死，多數(shù)為可逆性；有的尚伴有腎小球基底膜增厚和間質(zhì)纖維化。

（六）其它

由于高熱，組織耗氧量大大增加，伴發(fā)休克可致持續(xù)性無(wú)氧代謝，從而血液內(nèi)乳酸鹽和丙酮酸鹽增加，而受損的肝又無(wú)力加以清除，再加上腎的損害，可以產(chǎn)生嚴(yán)重的代謝性酸中毒。此外，高熱時(shí)呼吸增快、過(guò)度換氣可致呼吸性堿中毒。

【臨床分型及其表現(xiàn)】

一、先兆中暑

高溫環(huán)境下出現(xiàn)頭暈、頭脹、四肢無(wú)力、胸悶、多汗、思想渙散、動(dòng)作不協(xié)調(diào)等癥狀，體溫正?；蛏杂猩?。病人尚能堅(jiān)持工作、生活。

二、輕癥中暑

除有先兆的癥狀外，出現(xiàn)面色潮紅，大量出汗、脈搏增快，體溫>38.5℃等。無(wú)神志改變及休克表現(xiàn)。

三、重癥中暑

分別出現(xiàn)熱痙攣、熱衰竭及熱射病表現(xiàn)，但在臨床上三者常同時(shí)存在，難以嚴(yán)格區(qū)分。

（一）熱痙攣

特點(diǎn)為短暫的、間歇的、劇烈的痙攣性疼痛，往往發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)或以后。痙攣以四肢、咀嚼肌、腹肌為多見(jiàn)，呈對(duì)稱性，時(shí)發(fā)時(shí)愈，輕時(shí)不影響工作，重時(shí)疼痛難忍。體溫多正常。胃腸道平滑肌痙攣時(shí)有急腹癥樣表現(xiàn)。多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)員或新兵在烈日下訓(xùn)練時(shí)。化驗(yàn)可有血Na 、Cl-降低的改變。

（二）熱衰竭

又稱熱虛脫或熱衰弱，這可能是最常見(jiàn)的一種重度中暑。多見(jiàn)于老年人及熱適應(yīng)欠佳者。在發(fā)病之前常有軟弱、疲勞、口渴、頭痛、厭食、惡心嘔吐、眩暈等癥狀出現(xiàn)。急性發(fā)病期，病人面色灰白，皮膚濕冷、瞳孔擴(kuò)大，血壓低，脈搏快。這種表現(xiàn)與典型的血管迷走神經(jīng)反射相似?；?yàn)可見(jiàn)血液濃縮,低Na 、低K 血癥。與熱痙攣的區(qū)別主要為全身癥狀明顯，且無(wú)明顯脫水表現(xiàn)，尿量及汗量正常。

（三）熱射病

典型的表現(xiàn)是高熱、無(wú)汗、昏迷，是真正的內(nèi)科急診之一，多發(fā)生于老年、體弱及有慢性疾病患者，先出現(xiàn)頭暈、乏力、少汗等，繼而體溫驟升達(dá)40℃以上，出現(xiàn)嗜睡、昏迷等神經(jīng)癥狀及脈快，血壓下降。嚴(yán)重病人出現(xiàn)休克、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、肝腎功能衰謁等。

在沒(méi)有戴帽或太陽(yáng)傘等防護(hù)措施的情況下，頭部直接受到日光曝曬或強(qiáng)烈的熱輻射，病人出現(xiàn)頭痛、耳鳴、眼花，隨后轉(zhuǎn)為嘔吐、譫妄、昏迷等，稱為日射?。╯un stroke），屬熱射病的特殊類型。

【輔助檢查】

中暑缺乏特異性的輔助檢查依據(jù)，化驗(yàn)可見(jiàn)血白細(xì)胞增多，肝腎功能指標(biāo)、心肌酶普、水電解質(zhì)、酸－堿平衡等異常。由于全身性廣泛出血及凝血異常是熱射病普遍的變化，而且病情愈重，凝血障礙愈顯著，因此針對(duì)嚴(yán)重?zé)嵘洳〔∪藨?yīng)作出凝血方面的相關(guān)檢查；心電圖可呈現(xiàn)多種心律失常和S-T改變；盡管頭顱CT檢查對(duì)中暑診斷意義不大，但致命性熱射病最突出的變化是在腦部，有彌散性點(diǎn)狀出血。在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡者有腦水腫和出血，故頭顱CT檢查有助于熱射病的輔助診斷和鑒別診斷。

【診斷與鑒別診斷】

根據(jù)發(fā)病季節(jié)、高溫環(huán)境和臨床表現(xiàn)一般診斷不難，但老年人中暑表現(xiàn)可不典型，應(yīng)予重視。熱射病應(yīng)與乙型腦炎、中毒性菌痢等鑒別；熱衰竭應(yīng)與內(nèi)出血、低血糖昏迷、敗血癥高熱昏迷、肝昏迷、尿毒癥昏迷等鑒別；熱痙攣腹痛時(shí)應(yīng)作急腹癥的鑒別診斷。

國(guó)外許多學(xué)者，根據(jù)患者發(fā)病前是否有過(guò)過(guò)度體力活動(dòng)面將熱射病分為勞累型熱射病(exertional heat stroke)和典型熱射病(classical heat stroke)，其鑒別見(jiàn)附表45-5-1。

                    表45-5-1勞累型與典型熱射病的區(qū)別                           

      臨床特征 勞累型熱射病 典型熱射病                  

      發(fā)病年齡 年輕 年老

      是否批量發(fā)生 個(gè)別發(fā)生 批量發(fā)生

      體溫 較高 極高

      有無(wú)中暑易患疾病 少見(jiàn) 常有

      流行氣候 不一定 持續(xù)熱浪

      出汗情況 可以有汗 常無(wú)汗

      酸堿失衡 代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒

      橫紋肌溶解 多見(jiàn) 少見(jiàn)

      彌散性血管內(nèi)凝血 顯著 輕度

      急性腎衰 常見(jiàn) 少見(jiàn)

      高尿酸血癥 顯著 輕度

      酶升高水平 顯著升高 輕度升高              

【急救與監(jiān)測(cè)】

一、現(xiàn)場(chǎng)處理

先兆中暑及輕癥中暑一般脫離高溫環(huán)境、口服涼鹽水和休息后30分鐘到數(shù)小時(shí)癥狀緩解。重癥中暑者迅速轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)或帶空調(diào)的房間，神志清醒時(shí)可口服清涼含鹽飲料。神志不清者可用濕冷毛巾放于前額、腋下及腹股溝等處，或去衣，冷水擦浴以暫時(shí)降溫，同時(shí)積極送往醫(yī)院。

二、醫(yī)院急救

輕度中暑、熱痙攣及熱衰竭神志清醒者，置于空調(diào)房間，對(duì)癥處理，必要時(shí)留觀數(shù)小時(shí)。熱射病預(yù)后不佳，死亡率達(dá)5－30%，必須緊急處理。

（一）降溫

1、物理降溫：頭部降溫可用頭置電子冰冒、橡皮冰冒、白鐵冰槽等措施；傳統(tǒng)的全身降溫措施是將患者浸浴在4℃水中不斷擦拭全身皮膚，待肛溫降至38.5℃時(shí)停止浸浴，轉(zhuǎn)移到25oC環(huán)境中觀察。但這種方法執(zhí)行起來(lái)不方便，已很少為醫(yī)務(wù)人員采用?，F(xiàn)在各大醫(yī)院搶救室中均有空調(diào)，在空調(diào)室中進(jìn)行搶救，再結(jié)合電風(fēng)扇、冰毯的應(yīng)用不失為一簡(jiǎn)單有效的方法。具體操作是：將病人置于空調(diào)室內(nèi)，臥于冰毯上或全身敷以冷水浸濕的大毛巾，不斷灑冰水、放冰塊，用毛巾摩擦皮膚以助皮膚血管擴(kuò)張，再配合電風(fēng)扇吹風(fēng)。同時(shí)監(jiān)測(cè)肛溫，當(dāng)肛溫下降到38℃時(shí)停止降溫。

2、藥物降溫：①氯丙嗪有調(diào)節(jié)體溫中樞、擴(kuò)張血管，松弛肌肉，降低氧耗的功能，常用于協(xié)助物理降溫。25-50mg加入500ml補(bǔ)液中靜滴1－2小時(shí)，用藥過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，血壓下降時(shí)應(yīng)慢滴或停藥，血壓明顯下降時(shí)需用升壓藥。非那根25－50mg可與氯丙嗪合用。②地塞米松有降溫作用較快，還可維持血壓和防止休克。無(wú)合并潰瘍病及嚴(yán)重感染時(shí)可10mg靜注，根據(jù)病情半小時(shí)后可重復(fù)一次。③納洛酮（naloxone）為鴉片受體拮抗劑，在搶救重度中暑時(shí)有明顯的降溫、促醒、升壓等效應(yīng)，可靜注0.4～1.2mg，半小時(shí)到一小時(shí)重復(fù)應(yīng)用一次。

（二）確保良好的呼吸、循環(huán)

保持病人呼吸道通暢，并給予吸氧。合理應(yīng)用升壓藥、補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、應(yīng)用強(qiáng)心藥等是治療中暑并發(fā)嚴(yán)重休克和循環(huán)衰竭的基本措施。

（三）對(duì)癥支持治療

要盡早使用腎上腺皮質(zhì)激素，有助于平緩降溫、防止溶血、減少炎癥反應(yīng)、防止腦水腫，以及補(bǔ)充機(jī)體在危急狀態(tài)下對(duì)皮質(zhì)激素的需要等。但劑量不宜過(guò)大，用藥時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以避免出現(xiàn)繼發(fā)感染。譫妄、興奮、煩燥不安時(shí)可注射安定10-30mg。急性腎衰時(shí)限制入水量，可進(jìn)行血液透析。嚴(yán)重酸中毒可用5%碳酸氫鈉液。高鉀血癥時(shí)積極進(jìn)行相應(yīng)處理。彌漫性血管內(nèi)凝血時(shí)可考慮使用肝素。對(duì)中暑病人要認(rèn)真護(hù)理，防止肺部感染及褥瘡發(fā)生，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給。

（四）監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥防治

1、生命體征監(jiān)測(cè)：對(duì)中暑病人生命體征的監(jiān)測(cè)非常重要，特別是體溫和血壓的監(jiān)測(cè)。先兆中暑和輕癥中暑病人無(wú)需作特別處理，但不能勿視生命體征的監(jiān)測(cè)，一旦體溫劇增或血壓下降，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。體溫監(jiān)測(cè)中，推薦使用對(duì)肛溫的連續(xù)監(jiān)測(cè)。

2、重要臟器功能監(jiān)測(cè)：重度中暑可能會(huì)發(fā)展為多器官功能衰竭，而一旦發(fā)生難以挽回生命。因此對(duì)重癥病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)非常必要。較早防治各種嚴(yán)重并發(fā)癥如休克、腦水腫、呼吸循環(huán)衰竭、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。有條件時(shí)入住監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行搶救，在對(duì)生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)的同時(shí)，定期抽血化驗(yàn)肝、心、腎、肺、血液等組織器官的相應(yīng)指標(biāo)，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺小動(dòng)脈楔壓等有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。

摘自尤榮開(kāi)主編《神經(jīng)科危重癥監(jiān)測(cè)治療學(xué)》