抗癲癇藥物的選擇原則

癲癇是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，目前治療上仍然以藥物為主，經(jīng)過(guò)100余年的發(fā)展，抗癲癇藥物已經(jīng)從最初的7種傳統(tǒng)抗癲癇藥物逐漸發(fā)展到目前一些新型的抗癲癇藥物，藥物治療的目標(biāo)是在無(wú)明顯副作用情況下，完全控制臨床發(fā)作，使患者保持或恢復(fù)其原有的生理、心理狀態(tài)和生活工作能力，但是即使服用各種抗癲癇藥物，仍然有20%左右的患者無(wú)法控制發(fā)作。在臨床中，需要根據(jù)發(fā)作類型、藥物機(jī)制、相互作用等選擇合適的抗癲癇藥物。

對(duì)于新診斷的癲癇患者，在接受第一種單藥治療后約有50％左右發(fā)作緩解或控制，另有30%的患者在服用第一種單藥治療無(wú)效后，改用另一種單藥治療或多藥聯(lián)合治療后發(fā)作也得到緩解或控制，但是仍有20%左右的患者通過(guò)各種藥物治療后發(fā)作仍未能很好控制，稱為藥物難治性癲癇。

一.抗癲癇藥物的種類

上世紀(jì)八十年代之前共有7種主要的抗癲癇藥物應(yīng)用于臨床，習(xí)慣上稱為傳統(tǒng)抗癲癇藥物，80年代以后國(guó)外陸續(xù)開(kāi)發(fā)并上市了多種新型的抗癲癇藥物。傳統(tǒng)的抗癲癇藥物有丙戊酸、卡馬西平、氯硝西泮、乙琥胺、苯巴比妥、苯妥英鈉、撲癇酮，而新型抗癲癇藥物有奧卡西平、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦、非氨脂、加巴噴丁、替加賓、氨己烯酸、唑尼沙胺等。

二.抗癲癇藥物的作用機(jī)制

目前對(duì)于抗癲癇藥物的作用機(jī)制尚未完全明了，有些抗癲癇藥物是單一作用機(jī)制，而有些抗癲癇藥物可能是多重作用機(jī)制?？?a href='http://genefish.cn/jb/dx/cs'>癲癇藥的作用機(jī)制主要有電壓依賴性的鈉離子通道阻滯劑、增加腦內(nèi)或突觸的GABA水平、選擇性增強(qiáng)GABAA介導(dǎo)的作用、直接促進(jìn)氯離子的內(nèi)流、鈣離子通道阻滯劑以及其它機(jī)制。

三.抗癲癇藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定了血液和腦組織中藥物的濃度，是了解藥物療效、不良反應(yīng)及藥物之間相互作用的基礎(chǔ)。理想的抗癲癇藥物應(yīng)具有生物利用度完全且穩(wěn)定、半衰期較長(zhǎng)、每日服藥次數(shù)少、具有一級(jí)藥代動(dòng)力學(xué)特征（即劑量與血藥濃度呈比例變化）、蛋白結(jié)合率低且呈飽和性、無(wú)肝酶誘導(dǎo)作用、無(wú)活性代謝產(chǎn)物等特點(diǎn)。

四.診斷明確后開(kāi)始治療的指征

大多數(shù)癲癇患者的長(zhǎng)期預(yù)后與發(fā)病初期是否得到正規(guī)抗癲癇治療有關(guān)，早期治療者的發(fā)作控制率較高，停藥后的復(fù)發(fā)率也較低。對(duì)于癲癇患者，在明確癲癇的診斷之后，即應(yīng)該開(kāi)始使用抗癲癇藥物，但是對(duì)于發(fā)作性質(zhì)難以確定，也可以觀察一段時(shí)間后再做決定。根據(jù)國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟的定義，至少有一次無(wú)固定誘因的癲癇發(fā)作是診斷癲癇的基本條件，單次或者單簇的癲癇發(fā)作如難以證實(shí)和確定在腦部存在慢性的功能障礙時(shí)，必須慎重診斷，大部分學(xué)者認(rèn)為在出現(xiàn)第二次無(wú)誘因發(fā)作之后才開(kāi)始抗癲癇藥物治療。在一次全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作之前，患者有過(guò)失神或肌陣攣等發(fā)作形式，此類患者再次發(fā)作的可能性很大，也應(yīng)該早期開(kāi)始藥物治療；部分性發(fā)作、有明確的病因、影像學(xué)有局灶性的異常病變、腦電圖有明確的癲癇樣放電以及有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征等，即使只有一次發(fā)作，但是以后再次發(fā)作幾率很大，可以在首次發(fā)作后征得患者及家屬同意后開(kāi)始抗癲癇藥物治療；雖然為首次發(fā)作，但臨床表現(xiàn)和腦電圖特征符合典型的癲癇綜合征的診斷，如Lennox-Gastaut綜合征、嬰兒痙攣等，可以在首次發(fā)作后開(kāi)始抗癲癇藥物治療。有部分患者雖然有兩次以上的發(fā)作，但發(fā)作的間隔期在1年以上甚至更長(zhǎng)，此類患者是否需要藥物治療仍有爭(zhēng)議，大部分學(xué)者認(rèn)為可以不用藥而進(jìn)行觀察。

五.抗癲癇藥物的選擇原則

（一）根據(jù)發(fā)作類型和綜合征選擇藥物（表1、2）

1.丙戊酸鈉、苯巴比妥、卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦、唑尼沙胺、加巴噴丁可用于部分性發(fā)作的單藥治療。雖然苯妥英鈉療效確切，但由于其具有非線性藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，容易引起毒副反應(yīng)，藥物之間相互作用多，長(zhǎng)期使用的副作用比較明顯，已經(jīng)逐漸退出部分性發(fā)作治療的一線藥物。

2.丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦可用于各種類型的全面性發(fā)作的單藥治療；卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、奧卡西平可用于全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作的單藥治療。

3.丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦是廣譜的抗癲癇物，對(duì)部分性發(fā)作和全面性發(fā)作均有效，可作為發(fā)作分類不確定時(shí)的選擇。

（二）如果合理使用一線抗癲癇藥物仍有發(fā)作，需要嚴(yán)格評(píng)估癲癇的診斷。

（三）為了避免療效降低和副作用增加，盡可能推薦患者固定使用同一個(gè)廠家的藥品，特別是不要隨意更換藥物。

（四）盡可能選用單藥治療。

（五）如果第一種單藥無(wú)效，可以增加第二種藥物并逐漸加至足夠劑量后，才將第一種藥物緩慢地減量和停藥。

（六）在單藥治療未能達(dá)到無(wú)發(fā)作時(shí)，才需要考慮聯(lián)合用藥。

（七）對(duì)于兒童、婦女和老年患者，需要考慮特殊人群的用藥特點(diǎn)而慎重選用抗癲癇藥物。

（八）用藥前仔細(xì)閱讀藥物說(shuō)明書，特別告知患者藥物副作用和注意事項(xiàng)。

 

 

表1  根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則

 表2  根據(jù)癲癇綜合征的選藥原則

 

 

 

 

 

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