哮喘，慢阻肺的鑒別

談到哮喘和慢阻肺重疊如何鑒別，我們首先要反過來看，典型的哮喘是什么樣子的，典型的哮喘常有喘息、夜間咳嗽等癥狀，可以出現(xiàn)在年青人，甚至是幼兒、兒童等。 如果在這些人中出現(xiàn)這種喘息等癥狀，我們就可能更多的考慮是哮喘，但是如果是一個(gè)吸煙者，40 多歲以后出現(xiàn)咳嗽，出現(xiàn)喘息，這種情況我們可能要考慮是不是因?yàn)槲鼰熞鹇璺巍? 慢阻肺有客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷慢阻肺，除了要詢問患者的癥狀，如是否有活動后氣短、咳嗽、咳痰等以外，還需要肺功能檢查結(jié)果，即吸入支氣管擴(kuò)張劑后一秒率（FEV1/FVC）是否小于 70%，這個(gè)就是診斷慢阻肺的客觀標(biāo)準(zhǔn)。 而哮喘病人，如果癥狀不發(fā)作的時(shí)候，肺功能可以是正常的。但是如果長期有癥狀，比如從小時(shí)候就有哮喘控制不好的情況，那么到一定年齡的時(shí)候，他的肺功能可能也會達(dá)到一個(gè)慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也就是支氣管擴(kuò)張之后，肺功能 FEV1/FVC 仍然小于 70%。在這種情況下，雖然從肺功能看已經(jīng)達(dá)到慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但到底是哮喘還是哮喘-慢阻肺重疊，我們就要考慮患者是否有罹患慢阻肺的危險(xiǎn)因素。 如果這個(gè)患者從來不吸煙，在 20 歲前就有喘息的癥狀，那么我們可能更多地考慮這個(gè)患者僅僅是哮喘，只是出現(xiàn)了長時(shí)間哮喘控制不好，肺功能受損的情況。 如果這個(gè)患者 20 歲之前就有這種喘息癥狀，同時(shí)也吸煙的，我們看肺部 CT 或胸片顯示明顯的肺氣腫表現(xiàn)，且肺彌散功能可能也有問題，那么這種患者，可能就存在有哮喘和慢阻肺的重疊。 剛才說了這么多關(guān)于如何判斷哮喘和慢阻肺重疊，兩者有些癥狀可能是共同存在的，比方說病人喘息，哮喘可以喘息，慢阻肺可以喘息。 我們?nèi)绾舞b別這個(gè)病人到底是哮喘的成分多一些，還是慢阻肺的成分多一些？其實(shí)包括GOLD 指南或者以往的 GINA 指南里面，專家們提出可以根據(jù)條目數(shù)進(jìn)行比較，病人哮喘的條目數(shù)有多少，慢阻肺的條目數(shù)有多少，列出條數(shù)。 偏向于哮喘的條目，包括患者年輕、不吸煙的，早年就有喘息發(fā)作；另外患者可能有過敏史，有鼻炎，或者有其他過敏的，或者外周血嗜酸粒細(xì)胞偏高，那么綜合這些方面，可能診斷就偏向哮喘。 如果是慢阻肺，患者年齡一般比較大，50 歲以上，而且以前也吸煙，除了肺功能達(dá)到FEV1/FVC 擴(kuò)張小于 70%，可能還有其他的表現(xiàn)，比如胸片、CT 有肺氣腫，甚至彌散功能有問題，具有這些條目則更多支持這個(gè)患者可能是慢阻肺。 所以我們診療病人的時(shí)候，鑒別病人到底是哮喘還是慢阻肺時(shí)，需要詢問相應(yīng)的病史，或者進(jìn)行客觀檢查。如果這個(gè)病人哮喘、慢阻肺每邊的條目數(shù)類似，均各有三條以上，則要考慮該患者是哮喘和慢阻肺重疊，哮喘和慢阻肺重疊在臨床上客觀存在。 那么哮喘和慢阻肺重疊在哮喘患者里面占多少比例？ 有文獻(xiàn)報(bào)道可能占將近 15%、16%到 30% 左右，這是在哮喘人群里面有哮喘和慢阻肺重疊。在慢阻肺患者中哮喘和慢阻肺重疊的比例，不同的報(bào)道可以從百分之十幾到 45% 這個(gè)比例，在哮喘和慢阻肺重疊中。其實(shí)唯一一個(gè)可以確定的是，必須達(dá)到慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就是支氣管擴(kuò)張后 FEV1/FVC 小于 70%，這個(gè)很重要，一般認(rèn)為支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性支持患者存在哮喘的特征，陽性的標(biāo)準(zhǔn)是擴(kuò)張后 FEV1 改善大于 12%，同時(shí)絕對數(shù)大于 200 毫升；也有專家認(rèn)為陽性的標(biāo)準(zhǔn)要更高一些，要 15%，絕對數(shù)要大于 400 毫升，才更支持病人具有哮喘的特點(diǎn)。