老年便秘管理

流行病學(xué)調(diào)查表明，便秘是一種全球性的常見病及多發(fā)病，隨著年齡增長(zhǎng)便秘發(fā)病率明顯增高。老年人便秘患病率約15%-30%，長(zhǎng)期臥床的老年人患病率達(dá)80%。其雖不直接導(dǎo)致死亡，但對(duì)人體健康有著不可忽視的危害，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量

從一個(gè)病例說起

患者老年女性，86歲，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱”入院，考慮肺部感染。既往有高血壓、冠心病、腦卒中、老年癡呆等病史，長(zhǎng)期臥床，大小便不能呼叫。大便管理：家屬發(fā)現(xiàn)其3天不排大便便予以開塞露。長(zhǎng)期服用異樂定、螺內(nèi)酯、絡(luò)活喜、阿司匹林、多奈哌齊等藥物。查體：癡呆狀、T：38.5℃。呼吸頻率24次/分，口唇無紺，兩肺可聞及干濕啰音。腹軟，右腹部可觸及條索狀包塊，表面光滑。

入院后予以積極抗感染治療，因入院3天后患者仍未排大便，予以便塞停治療，口服便塞停第二天，出現(xiàn)解水樣便，次數(shù)多、量不多，故停藥。觀察2天未見好轉(zhuǎn)，隨后患者出現(xiàn)肛周紅腫，一側(cè)臀部腫脹明顯，直腸指檢可觸及干硬的糞塊。摳出大量糞便，并予以乳果糖治療，局部予以洗劑治療，3天后局部癥狀緩解，大便每天1次，軟便。

由此病例，我們來思考一下問題：

1.何為便秘？

2.該患者便秘的因素有哪些？

3.該患者的便秘出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)？

4.老年人便秘有哪些特點(diǎn)？

5.老年人便秘有哪些危害？

6.老年人大便如何管理？

何為便秘

便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少（每周排便少于3次），糞便干硬和/或排便困難（排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)及需手法輔助排便）。但現(xiàn)在也有新觀點(diǎn)認(rèn)為判斷是否便秘不能再單純的以排便次數(shù)及便條干結(jié)等癥狀為依據(jù)，而應(yīng)主要以排便是否困難為標(biāo)準(zhǔn)。

便秘的分類

原發(fā)性便秘（功能性便秘/特發(fā)性便秘）：指飲食/排便習(xí)慣不良、結(jié)腸功能紊亂及濫用瀉藥等引起的便秘；

繼發(fā)性便秘（器質(zhì)性便秘）：指繼發(fā)于腸內(nèi)和腸外各種疾病的便秘，如腸道腫瘤、肛門及肛周膿腫、各種原因?qū)е碌哪c梗阻、腸粘連、代謝性疾病、神經(jīng)或精神疾病等均可引起。

便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

便秘的癥狀及危害

便秘的癥狀主要包括腹脹、腹痛，消化不良，惡心嘔吐，食欲下降，頭暈、頭痛和疲勞。潛在并發(fā)癥包括：痔瘡、糞便嵌塞、腸梗阻、腸穿孔、電解質(zhì)紊亂、結(jié)腸癌、心腦血管意外和腸道菌群移位等。

便秘的危險(xiǎn)因素

1.疾病導(dǎo)致：癌癥、抑郁癥、糖尿病植物神經(jīng)病變、多發(fā)性硬化癥、帕金森病、脊髓損傷、中風(fēng)；

2.藥物：阿片類藥物（嗎啡、芬太尼等）、NSAIDs藥物（阿司匹林等）、抗抑郁藥物（氯丙嗪、黛力新等）、抗膽堿藥物、利尿劑（螺內(nèi)酯、甘露醇等）、鈣通道阻滯劑（心痛定、絡(luò)活喜等）、所有補(bǔ)鐵制劑；

3.排便設(shè)施：便盆（術(shù)后患者清醒狀態(tài)常不習(xí)慣床上便盆排便）、較高的馬桶；

4.運(yùn)動(dòng)：長(zhǎng)期臥床（腹肌無力、腹內(nèi)壓下降致排便困難）每天行走不足0.5公里可增加便秘風(fēng)險(xiǎn)；

5.膳食纖維及液體攝入量：每天攝食含30 g纖維素的飲食同時(shí)配合充分的液體攝入（30 ml/kg/d為最小液體攝入量）可使大便蓬松。

那么病例中的患者都有哪些危險(xiǎn)因素呢？

1.肯定的危險(xiǎn)因素

高齡、腦卒中病史、長(zhǎng)期服用藥物（絡(luò)活喜、螺內(nèi)酯、阿司匹林）、長(zhǎng)期臥床。

2.可能的危險(xiǎn)因素

膳食纖維及液體攝入量不足（下次問病史時(shí)應(yīng)問清楚）

便秘的藥物治療

1.容積類輕瀉藥（膨松劑）：

作用機(jī)理：為大分子量的化學(xué)物質(zhì)，口服后不被腸道吸收，能吸收水分，通過增加糞便中含水量和體積而發(fā)揮通便作用。

代表藥物：歐車前（飯后）、非比麩（空腹）、通泰（空腹）、纖維粉。

注意事項(xiàng)：服用時(shí)適當(dāng)多飲水，24h起效。

優(yōu)點(diǎn)：輕度刺激腸蠕動(dòng)，特別適用于老年人。

2.滲透性瀉藥

雙糖類制劑：如乳果糖，不被吸收的糖類可增加腸腔內(nèi)糞便的容積，刺激腸蠕動(dòng)，用于輕、中度便秘的治療，糖尿病患者慎用；

鹽類瀉劑：如硫酸鎂，在腸道不完全吸收，使水分滲入腸腔，過量可引起電解質(zhì)紊亂，老年人和腎功能減退者慎用；

聚乙二醇（福松）：可吸附腸道水分，不含糖、鹽，不良反應(yīng)少，老人可使用。

3.刺激性瀉藥

作用機(jī)理：刺激腸壁，增加腸蠕動(dòng)，減少吸收，促進(jìn)排便。

代表藥物：酚酞、大黃、番瀉葉

不良反應(yīng)：易出現(xiàn)藥物依賴、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期服用可引起結(jié)腸黑變病，增加大腸癌危險(xiǎn)性。

4.潤(rùn)滑性瀉藥

作用機(jī)理：能潤(rùn)滑并刺激腸壁，軟化大便，使糞便易于排出。

代表藥物：石蠟油

不良反應(yīng)：長(zhǎng)期口服礦物油可引起脂溶性維生素吸收不良，并影響鈣、磷吸收。

5.栓劑瀉藥

作用機(jī)理：刺激胃腸反射，刺激直結(jié)腸蠕動(dòng)而促進(jìn)排便，并起到潤(rùn)滑作用。

代表藥物：開塞露、甘油栓。

適用人群：便意少的排便困難者。

該患者便秘的治療方式是否合理呢？

1.人工取便合理嗎？

若藥物治療可起效，則不應(yīng)該進(jìn)行人工取便。總是人工取便易造成患者肛門括約肌的松弛。而開塞露等使用不當(dāng)易導(dǎo)致腸壁的損傷。

2.是否適合用乳果糖？

患者無糖尿病，服用乳果糖后可每天排出軟便，可選擇乳果糖通便治療。

便秘的預(yù)防

1.攝入足量的食物纖維

1）每天進(jìn)食富含約30 g纖維素的食物

五谷類：玉米、燕麥、糙米標(biāo)準(zhǔn)粉；

水果類：火龍果、木瓜、葡萄等；

綠葉類：菠菜、韭菜、芹菜、白菜等；

根菜類：紅薯、南瓜、洋蔥、蘿卜等。

2）多吃富含維生素B類的食物

2.充分液體攝入量

1）制定最小液體（30 ml/kg/d）飲水計(jì)劃；

2）增加晨起第一次的飲水量，最好在清晨空腹先飲一大杯水再適當(dāng)活動(dòng)，可濕潤(rùn)胃腸道軟化糞便；

3）老年便秘患者，每天需飲水2000-3000 ml；

4）心、腎功能不全者，每天攝入水分應(yīng)控制于1L以下。

3.加強(qiáng)鍛煉

1）鼓勵(lì)患者在能力范圍內(nèi)增加日?；顒?dòng)量。情況允許下每天步行不少于0.5公里；

2）環(huán)境限制者，堅(jiān)持每天背部撞墻或轉(zhuǎn)腰操30 min或下蹲運(yùn)動(dòng)；

3）臥床者，每日早餐后、晚睡前腹部按摩30 min。順時(shí)針方向，按結(jié)腸走行方向：升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸做環(huán)形按摩。手法由輕到重再由重到輕，患者配合做收縮肛肌運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，產(chǎn)生便意。（老年人皮膚較干燥，建議涂上潤(rùn)滑油后再按摩）

4.為病人提供安靜、隱蔽環(huán)境，消除不良因素影響。（這是應(yīng)該極為重視的，沒有這樣的環(huán)境，一個(gè)意識(shí)清醒的很難排便）

1）為排便患者提供隱蔽性環(huán)境，告訴病人不要抑制便意，及時(shí)提出自己排便需求；

2）選取適當(dāng)排便體位，病情允許可采取坐位或抬高床頭；

3）在床上排便時(shí)，應(yīng)拉好窗簾，請(qǐng)?zhí)揭暼藛T及醫(yī)務(wù)人員暫時(shí)回避；

4）便后開窗通風(fēng)以驅(qū)散氣味，必要時(shí)提供空氣清新劑。

5.養(yǎng)成每天晨起或早飯后排便習(xí)慣

1）建立定時(shí)排便時(shí)間，清晨覺醒或進(jìn)餐后，可出現(xiàn)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，此時(shí)有便意應(yīng)及時(shí)如廁。無便意也可定時(shí)去廁所，久之形成反射性排便習(xí)慣；

2）意識(shí)到便意的重要性，順應(yīng)便意；

3）排便時(shí)應(yīng)精神集中，不看書看報(bào)，不聽廣播、不玩手機(jī)；

那么最初病例中的老人（長(zhǎng)期臥床的高齡老人）應(yīng)如何預(yù)防便秘呢？

1.攝取足量的膳食纖維；

2.保證液體攝入量；

3.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（包括腹部運(yùn)動(dòng)）；

4.被動(dòng)養(yǎng)成良好的排便節(jié)律，可借助藥物；

5.保證電解質(zhì)平衡，避免低血鉀；

6.合并其他疾病時(shí)不能忘記排便的管理。