在門(mén)診，時(shí)常有人拿著影像報(bào)告咨詢(xún)：顱內(nèi)某部位可見(jiàn)梗死灶（有時(shí)還是多發(fā)的），但是從來(lái)沒(méi)有發(fā)生過(guò)「中風(fēng)」，是否要治療、有沒(méi)有危險(xiǎn)等等。有時(shí)，兄弟科室也會(huì)請(qǐng)我們會(huì)診，就因?yàn)榕既坏挠跋駥W(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)某部位可見(jiàn)梗死灶，不清楚是否需要治療。

數(shù)年前，這都不是事，因?yàn)閴焊鶝](méi)人重視它，總認(rèn)為年齡大了，有點(diǎn)小的缺血灶或梗死灶，純屬正?，F(xiàn)象，一笑置之。近年來(lái)，人們開(kāi)始關(guān)注這種影像學(xué)診斷的[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]。

定義

2013 年，AHA/ASA 發(fā)布「21 世紀(jì)的卒中定義更新」，專(zhuān)辟章節(jié)探討，將這種影像學(xué)或尸檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)梗死病灶、但是沒(méi)有明確卒中發(fā)作病史的梗死，定義為靜息性[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]（silent brain infarction, SBI），國(guó)內(nèi)通常翻譯為無(wú)癥狀性[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]。其實(shí)這個(gè)概念，可以追溯到 1965 年，由 Fisher 基于尸檢結(jié)果提出，只是那時(shí)有癥狀卒中尚且沒(méi)整明白，更何況沒(méi)癥狀的。

范疇

一些教材中將沒(méi)有卒中發(fā)作病史的腔隙性[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]稱(chēng)為靜息性[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]。兩者是一回事嗎？也未必。

細(xì)究起來(lái)，按照現(xiàn)今的概念，腔隙性梗死是顱內(nèi)深穿支穿通動(dòng)脈閉塞引起，屬于 TOAST 分型的小血管病變，病變部位常位于基底節(jié)或腦干白質(zhì)內(nèi)，病灶大小常定義了上限，比如常< 15~20 mm。

靜息性[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]病變部位，可位于皮質(zhì)下或皮質(zhì)，病灶大小不確定，通常定義病灶大小的下限，比如常 > 3 mm。病因可屬于 TOAST 分型的任一種。所以，腔隙性[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]只是靜息性[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]的一部分。

盡管如此，較大面積的梗死常常引起臨床癥狀，從而得以確診卒中，而小梗死灶引發(fā)靜息性[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]概率大大增加。而且，靜息性梗死中，大約 80% 為腔隙性梗死。如此一來(lái)，人們?nèi)菀讓㈧o息性[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]等同于腔隙性梗死。2013 年 AHA/ASA 的「21 世紀(jì)的卒中定義更新」，關(guān)于靜息性[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]的闡述，便有這番意味。

因此，靜息性[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]的定義仍不確切或完善，存在模糊地界；實(shí)際上，就連靜息性[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]是否能稱(chēng)為卒中，仍然存在爭(zhēng)論。甚至有觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)類(lèi)比心肌梗死，將靜息性梗死定義為陳舊性[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]（prior cerebral infarction），以引起重視。

印象非常深刻的一個(gè) 49 歲男性病患，因胸悶、胸痛診斷「急性心肌梗死」住在心內(nèi)科，因頭暈行頭顱 CT 檢查，竟然發(fā)現(xiàn)右顳葉大面積[tag "腦梗死" "" src="" src="" title="" style="margin: 1em auto; padding: 0.5em; max-width: 90%; background-color: rgb(255, 255, 255); display: block; height: auto !important; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial;">
圖 2 靜息性[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]、腔隙性[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]與腦小血管病的范疇

因?yàn)?SBI 并未引起嚴(yán)重的問(wèn)題，臨床對(duì)其重視程度不夠。但是，由于頭顱 CT 尤其是 MRI 的應(yīng)用，SBI 檢出率大大提升，尤其是老年人，發(fā)現(xiàn) SBI 的幾率更高。那么，SBI 的患病率與發(fā)生率如何？

流行病學(xué)

2014 年 BMC medicine 發(fā)表一篇系統(tǒng)回顧，SBI 的患病率大約 5%~62%，大部分研究位于 10%~20% 之間；其中含有一篇中文報(bào)道，中國(guó)人群 SBI 患病率約 32.5%。

2016 年，Gupta 在 Stroke 發(fā)表一篇 meta 分析顯示，基于人群的 SBI 患病率約 18%。還有研究報(bào)道，超過(guò) 70 歲以上的老年人群中，SBI 的患病率約 30%~40%。SBI 發(fā)生率研究較少，3 項(xiàng)縱向研究顯示，SBI 年發(fā)生率約 2%~4%。因此，SBI 患病率和發(fā)生率均非常高，隨著人口老齡化加重，形勢(shì)更加嚴(yán)峻。

上述的系統(tǒng)回顧研究顯示，年齡是 SBI 最重要的危險(xiǎn)因素，尤其是年齡與 SBI 發(fā)生呈現(xiàn)顯著正相關(guān)；高血壓、頸動(dòng)脈狹窄、慢性腎病及代謝綜合征與 SBI 存在明確正相關(guān)，冠脈病變、心衰、高同型半胱氨酸血癥及阻塞性睡眠呼吸暫停亦可能是危險(xiǎn)因素，但是心房顫動(dòng)、吸煙、飲酒、高脂血癥、糖尿病與 SBI 發(fā)生的關(guān)系仍不明確，各家報(bào)道不一致。因此，仍需要進(jìn)一步高質(zhì)量的流行病學(xué)研究。

2016 年有 1 篇設(shè)計(jì)比較巧妙的小研究，發(fā)表在 Stroke。采用同一患者左右頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）自身對(duì)照，ICA 顱外段狹窄>50% 一側(cè)，發(fā)生同側(cè)前循環(huán) SBI 的概率（33%）顯著高于對(duì)側(cè)未狹窄 ICA（20.8%）。并且，該差異主要發(fā)生于皮質(zhì) SBI，而基底節(jié)區(qū) SBI 沒(méi)有差異。整個(gè)結(jié)果就只有一張表格，發(fā)表在 stroke，所以 idea 很重要。

危害

1. 輕度認(rèn)知功能損害

靜息性[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]最大的危害或者說(shuō)臨床表現(xiàn)，是認(rèn)知損害，也是最受關(guān)注的癥狀，其通常會(huì)導(dǎo)致輕度認(rèn)知功能損害（MCI），患者癡呆風(fēng)險(xiǎn)提升 2 倍多?；蛟S上述的 stroke 研究結(jié)果，即 ICA 狹窄側(cè)發(fā)生皮層 SBI 顯著高于對(duì)側(cè)，有助于解釋這種現(xiàn)象。

2. 卒中風(fēng)險(xiǎn)

早前有報(bào)道，SBI 患者發(fā)生卒中事件的風(fēng)險(xiǎn)升高 2~4 倍。Gupta 的 meta 分析亦顯示，SBI 患者未來(lái) 2.1~14.5 年發(fā)生臨床卒中的風(fēng)險(xiǎn)升高 2 倍。

最近一期 Neurology 發(fā)表一篇韓國(guó)人的前瞻性研究，做的挺細(xì)致。急性[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]患者，發(fā)病后 5 天和 30 天 SBI 的發(fā)生率分別是 24.4% 和 7.4%；5 年隨訪(fǎng)期，復(fù)合血管事件發(fā)生率為 15.6%。采用 Cox 回歸分析，5 天和 30 天 SBI 患者未來(lái) 5 年再發(fā)[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]的風(fēng)險(xiǎn)分別升高 2.9 和 9.6 倍，發(fā)生復(fù)合血管時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)升高 2.4 和 6.1 倍。

3. 運(yùn)動(dòng)功能下降

再者，SBI 患者運(yùn)動(dòng)功能下降。有研究表明，SBI 與帕金森綜合征的發(fā)生率和嚴(yán)重性呈現(xiàn)相關(guān)性。

4. 吸入性肺炎

另外，一項(xiàng)有意思的研究，在 2 年隨訪(fǎng)期內(nèi)，SBI 患者發(fā)生吸入性肺炎比對(duì)照組升高了 4 倍。

如此看來(lái)，雖名曰「靜息」，靜息性梗死實(shí)際上并非完全「靜息」，而是呈現(xiàn)慢性病變過(guò)程，不同于卒中的急性起病特征，并不能視為無(wú)癥狀性[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]。故而，患者眼中的「靜息」與醫(yī)生眼中的「靜息」是不一樣的。所以，靜息性[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]的命名容易引起錯(cuò)覺(jué)，易誤導(dǎo)為良性病變，喪失警惕性。

有人提出，應(yīng)將靜息性梗死或無(wú)癥狀性梗死命名為隱性梗死（covert infarction）或陳舊性梗死（prior infarction），提高人們的警覺(jué)性，似更為妥帖。此為閑話(huà)。

治療與預(yù)防

目前，SBI 的防治仍無(wú)規(guī)范可依，采用的藥物也只是參照顯性卒中，如他汀、抗血小板等。甚至，因無(wú)規(guī)范可循，且不夠重視，臨床上往往就忽略了。吸煙者戒煙，高血壓者降壓，SBI 勢(shì)必也要控制繼續(xù)進(jìn)展。但是，以中國(guó)的人口基數(shù)，如果每個(gè)老年人都進(jìn)行頭顱 CT 或 MRI 篩查靜息性[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]，再行藥物治療，可想而知，醫(yī)療負(fù)擔(dān)極重。因此，研究和指定相關(guān)診療規(guī)范，意義重大深遠(yuǎn)。

再者，靜息性[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]究竟是采用一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防？在我淺薄的認(rèn)知中，一、二級(jí)預(yù)防區(qū)別在于是否采用抗血小板藥物，國(guó)內(nèi)有此文章發(fā)表，但是試驗(yàn)設(shè)計(jì)令人不能信服。

2016 年，USPSTF 再次更新阿司匹林一級(jí)預(yù)防心血管疾病指南，推薦心血管疾病 10 年風(fēng)險(xiǎn)大于 10% 的 50~59 歲人群?jiǎn)?dòng)低劑量阿司匹林。那么，對(duì)于 SBI 患者，更有理由相信，應(yīng)該盡早啟動(dòng)抗血小板治療。當(dāng)下，有個(gè) ENVIS-ion 研究正在進(jìn)行，期望有助于指導(dǎo) SBI 患者抗血小板藥物使用。

因?yàn)槭煜ぃ砸暼魺o(wú)睹；但從此刻，靜息性[tag "腦梗死" "https://test2.yihu.com/jb/ngs"]，不容再忽視。

本文作者：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)科 邱樹(shù)衛(wèi) 黃適存