胰腺炎

胰腺炎是一組不同原因?qū)е碌囊认俳M織受損、胰腺功能受不同程度影響的疾病。主要臨床癥狀是左上腹和腰部脹痛。病情輕者可以很快康復(fù)，病情重者死亡率很高。有的胰腺炎呈慢性病程，胰腺組織損傷萎縮和纖維化，引起內(nèi)、外分泌不足而出現(xiàn)消化不良和糖尿病的癥狀。和胰腺炎相關(guān)部分疾病就醫(yī)指南，請查看本站相應(yīng)頁面：膽結(jié)石、膽系疾病、膽道腫瘤

 

病因及發(fā)病機(jī)制

胰腺炎主要是由于胰腺組織受胰蛋白酶的自身消化。正常情況下，胰液內(nèi)的胰蛋白酶原無活性，待其流入十二指腸，受到膽汁和腸液中的腸激酶的激活作用后變?yōu)橛谢钚缘囊鹊鞍酌负?，才具有消化蛋白質(zhì)的作用。胰腺炎時(shí)因某些因素激活了胰蛋白酶，后者又激活了其它酶反應(yīng)，對胰腺產(chǎn)生了自身消化作用，促進(jìn)了其壞死溶解。已查出在胰腺腺泡的酶原顆粒中含有高濃度的彈性硬蛋白酶，在胰腺分泌液中含有無活性的該酶前體，后者可被胰蛋白酶激活而能溶解彈性組織，從而破壞血管壁及胰腺導(dǎo)管。另外，胰蛋白酶對由脂蛋白構(gòu)成的細(xì)胞膜及線粒體膜并無作用，而胰液中的磷脂酶A被脫氧膽酸激活后，作用于細(xì)胞膜和線粒體膜的甘油磷脂，使之分解變?yōu)槊撝崧蚜字?，亦稱溶血卵磷脂，后者對細(xì)胞膜有強(qiáng)烈的溶解作用，可溶解、破壞胰腺細(xì)胞膜和線粒體膜的脂蛋白結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致細(xì)胞壞死。

急性胰腺炎時(shí)胰酶被激活的原因概括如下

1，十二指腸壺腹部的阻塞引起膽汁返流，總膽管和胰管共同開口于十二指腸壺腹部，返流的膽汁可進(jìn)入胰管，將無活性的胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶，再誘發(fā)前述一系列酶反應(yīng)引起胰腺的出血、壞死。引起十二指腸壺腹部阻塞的原因有膽石、蛔蟲、暴飲暴食引起的壺腹括約肌痙攣及十二指腸乳頭水腫等。后二種原因也可使十二指腸液進(jìn)入胰內(nèi)。

2，胰液分泌亢進(jìn)使胰管內(nèi)壓升高暴飲暴食，酒精的刺激使胃酸及十二指腸促胰液素secretin分泌增多，進(jìn)而促進(jìn)胰液分泌增多，造成胰管內(nèi)壓增高。重者可導(dǎo)致胰腺小導(dǎo)管及腺泡破裂，放出內(nèi)生性活素，激活胰蛋白酶原等，從而引起胰腺組織的出血壞死。

 

臨床表現(xiàn)

胰腺炎患者臨床上常出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。

1，急性胰腺炎

（1）休克：患者常出現(xiàn)休克癥狀。引起休克的原因可有多種，如由于胰液外溢，刺激腹膜引起劇烈疼痛；胰腺組織及腹腔內(nèi)出血；組織壞死，蛋白質(zhì)分解引起的機(jī)體中毒等。休克嚴(yán)重者搶救不及時(shí)可以致死。

（2）腹膜炎：由于急性胰腺壞死及胰液外溢，常引起急性腹膜炎。

（3）酶的改變：胰腺壞死時(shí)，由于胰液外溢，其中所含的大量淀粉酶及脂酶可被吸收入血并從尿中排出。臨床檢查常見患者血清及尿中淀粉酶及脂酶含量升高，可助診斷。

（4）血清離子改變：患者血中的鈣、鉀、鈉離子水平下降。血鈣下降的原因，近年研究認(rèn)為急性胰腺炎時(shí)胰腺α細(xì)胞受刺激，分泌胰高血糖素，后者能使甲狀腺分泌降鈣素，抑制鈣自骨質(zhì)內(nèi)游離，致使胰腺炎時(shí)因脂肪壞死而消耗的鈣得不到補(bǔ)充而發(fā)生血鈣降低。血鉀、鈉的下降可能因持續(xù)性嘔吐造成。

2，慢性胰腺炎

（1）劇烈腹痛：突然發(fā)作，呈刀割樣或絞痛、持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重。常在飽餐或飲酒后發(fā)作。腹痛位置以上腹正中或上腹偏左為多。合并膽道疾病時(shí)疼痛在右上腹為重。多向腰背部放射，以左側(cè)為著。彎腰或起坐前傾時(shí)疼痛可減輕，仰臥時(shí)加重。普通型腹痛3～5天減輕，壞死出血型腹痛延續(xù)較長，疼痛可彌漫至全腹部。

（2）惡心嘔吐：起病初始即有頻繁嘔吐，可吐出膽汁。壞死出血型嘔吐緩解代之以明顯腹脹。

（3）發(fā)燒：普通型有中等度發(fā)燒，不伴寒戰(zhàn)，持續(xù)3～5天。壞死出血型發(fā)燒較高，持續(xù)不退，體溫40℃左右。

（4）休克：見于壞死出血型，病人出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、腹部和腰部大片淤斑、四肢濕冷、血壓下降、脈搏增快，發(fā)生突然死亡，經(jīng)尸體解剖證實(shí)為急性壞死出血型胰腺炎。

（5）化驗(yàn)檢查：血清淀粉酶超過500單位，即可診斷。但血清淀粉酶是在發(fā)病8小時(shí)以后上升，持續(xù)3～5天下降。所以發(fā)病初期血清淀粉酶可能為正常的，有時(shí)需要多次復(fù)查方能檢出。尿淀粉酶升高可做參考。

 

診斷及鑒別

胰腺炎的診斷主要依賴臨床表現(xiàn)，各種胰腺化驗(yàn)與影像檢查（尿淀粉酶測定、B型超聲、逆行胰膽管造影、CT等）以及胰腺外分泌功能試驗(yàn)。注意與消化道潰瘍、急性膽囊炎、膽石癥及因各種可發(fā)生吸收不良的小腸疾病相鑒別（如腸結(jié)核、小腸淋巴瘤等）。

 

胰腺炎的治療

1，一般治療：輕者進(jìn)低脂、低蛋白流食；較重者應(yīng)禁食，以減少胰腺分泌。嚴(yán)重者則須胃腸減壓，減少胃酸避免促進(jìn)胰腺分泌。禁食及胃腸減壓時(shí)，宜輸入營養(yǎng)物質(zhì)(如合成營養(yǎng)液)并根據(jù)胃腸減壓及出液量補(bǔ)充水、電解質(zhì)等，以維持水電解質(zhì)平衡。

2，藥物治療

（1）減少胰腺分泌：可選藥物生長抑素、阿托品、昔魯苯辛、胰高血糖素。

（2）降低胰酶活性：可選用抑肽酶和愛瞢爾靜脈滴注。

（3）止痛；疼痛劇烈可用度冷丁或嗎啡加阿托晶合用，以減輕腹痛。

（4）抗菌藥物治療：為預(yù)防和控制感染，常用慶大霉素和氨芐青霉素靜點(diǎn)。

3，抗休克治療：常因血容量不足所致，以輸入全血、白蛋白、血漿及其代用品和晶體溶液為宜。血壓仍不恢復(fù)時(shí)加用升壓藥物及激素。

4，手術(shù)治療：內(nèi)科治療無效時(shí)可考慮外科手術(shù)治療。

 

胰腺炎的預(yù)防

避免酗酒及暴飲暴食，積極治療膽管疾病和蛔蟲病，如上腹部外傷或手術(shù)損傷，必要時(shí)可早期應(yīng)用抑制胰酶活性藥物。