選擇性痔上粘膜切除釘合術(shù)治療混合痔臨床體會(huì)

   選擇性痔上粘膜切除釘合術(shù)（TST）是利用特殊吻合器治療混合痔的微創(chuàng)療法，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在肛腸外科微創(chuàng)治療痔病的有益結(jié)合。筆者從2011年起采用TST術(shù)式治療痔病，臨床上具有療效好、疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)較快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)將該術(shù)式臨床應(yīng)用體會(huì)總結(jié)如下: 

1.病例的選擇：選擇適宜的病例是該術(shù)式優(yōu)越性發(fā)揮的關(guān)鍵。TST術(shù)式適用于以內(nèi)痔為主的多點(diǎn)位的混合痔或環(huán)狀混合痔。如果只是簡(jiǎn)單顆粒狀的混合痔或以外痔（特別是結(jié)締組織外痔）為主的混合痔，TST術(shù)式較傳統(tǒng)術(shù)式的優(yōu)勢(shì)并不明顯。

2.  腸道準(zhǔn)備：該術(shù)式的操作部位主要是肛緣、肛管及直腸下段，所以術(shù)前需要直腸排空。臨床上多使用口服瀉藥如聚乙二醇電解質(zhì)散或清潔灌腸做腸道準(zhǔn)備。筆者考慮混合痔患者連續(xù)多次排便不適應(yīng)，采用開塞露術(shù)前誘導(dǎo)直腸排空。臨床上操作簡(jiǎn)便，手術(shù)視野準(zhǔn)備滿意，患者不適感輕，可以借鑒。

3.麻醉選擇：該術(shù)式可采用的麻醉包括局麻、椎管內(nèi)麻醉和全麻。局麻的特點(diǎn)是手術(shù)前后不要禁食，操作簡(jiǎn)便，風(fēng)險(xiǎn)低，缺點(diǎn)是肌松效果欠佳，手術(shù)過程中患者不適感明顯；全麻的特點(diǎn)是麻醉充分，手術(shù)過程中患者無(wú)感知，缺點(diǎn)是麻醉復(fù)蘇觀察時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)蘇后麻醉效果即完結(jié)，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)不適感強(qiáng)；椎管內(nèi)麻醉具有肌松效果佳，術(shù)中、術(shù)后患者感知良好的特點(diǎn)，缺點(diǎn)是部分患者麻醉后出現(xiàn)腰酸、小便困難等不適。綜上，筆者認(rèn)為臨床上可優(yōu)先采用椎管內(nèi)麻醉。

4.體位選擇：根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣后患者的特點(diǎn)，該術(shù)式可在側(cè)臥位、折刀位和膀胱截石位下進(jìn)行。側(cè)臥位手術(shù)視野暴露欠佳，需要有助手輔助暴露手術(shù)視野，但體位擺放簡(jiǎn)單、舒適；膀胱截石位手術(shù)視野暴露良好，患者舒適度亦可，但需要專門的腳架輔助擺放體位；折刀位手術(shù)視野暴露最好，但患者舒適度欠佳，適用于教學(xué)手術(shù)操作。筆者多采用膀胱截石位。

5.操作步驟解析：（1）擴(kuò)肛 采用配置的圓筒擴(kuò)肛。適當(dāng)?shù)臄U(kuò)肛不但可以使痔組織靜脈回流，促進(jìn)痔核還納，同時(shí)可以對(duì)肛門口徑進(jìn)行評(píng)估。（2）選擇合適的肛門鏡 TST配置的肛門鏡包括單開窗、雙開窗和三開窗，擴(kuò)肛完采用半邊鏡進(jìn)行檢查，根據(jù)內(nèi)痔痔核分布的特點(diǎn)選用適宜的肛門鏡。如果內(nèi)痔呈環(huán)形分布則可以根據(jù)外痔的分布特點(diǎn)選用合適的肛門鏡。（3）肛門鏡的置入 置入肛門鏡后境內(nèi)窗口暴露的組織應(yīng)包括直腸粘膜和部分內(nèi)痔痔核組織，不應(yīng)該包括齒狀線或外痔組織。所以置入肛門鏡時(shí)可采用3-4把Alice鉗夾固定肛緣皮膚，避免肛門鏡置入不夠深或外痔組織過度內(nèi)移導(dǎo)致手術(shù)視野暴露不良。（4）荷包位置的選擇 一般認(rèn)為痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）的荷包位置宜在肛管齒狀線上3-4cm，而TST由于切除組織較PPH少，懸吊能力相對(duì)較弱，故而筆者在行TST術(shù)時(shí)荷包多選擇在齒狀線上2-3cm處，解剖位置為痔核上緣跟直腸粘膜的交界處。這樣，吻合器切下來的組織將包括直腸粘膜和部分內(nèi)痔痔核組織，切除的直腸粘膜對(duì)痔核起到懸吊作用，而切除的部分內(nèi)痔痔核則起到對(duì)內(nèi)痔減體和固定的作用，彌補(bǔ)由于切除組織較少而懸吊弱的不足。（5）粘膜橋及貓耳朵的處理 相鄰兩個(gè)窗口間多會(huì)存在粘膜橋，一般可以采用電刀直接切斷或剪刀剪斷后絲線結(jié)扎。電刀直接切斷的特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，缺點(diǎn)是對(duì)部分貓耳朵較大的病例切除組織不夠，容易導(dǎo)致增生性息肉；絲線結(jié)扎的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)貓耳朵處理較充分，缺點(diǎn)是耗時(shí)，而存在脫落期出血的風(fēng)險(xiǎn)。（6）外痔的處理 TST術(shù)后如若還有外痔殘留，應(yīng)該適當(dāng)處理，特別是術(shù)前不能還納的外痔應(yīng)該積極處理。但處理外痔時(shí)應(yīng)該多采用切除的方式，盡量不切肛管皮膚，保護(hù)肛門口徑。

總結(jié)：TST是繼痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）之后吻合器治療痔病的重大進(jìn)步。對(duì)比PPH，TST避免了術(shù)后吻合口狹窄、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。一方面緩解了癥狀，一方面有效的保證精細(xì)的控便能力。但是，TST的操作理念和手法與PPH有明顯的差異性，初學(xué)者常采用PPH的操作方法行TST術(shù)，臨床療效多欠佳，進(jìn)而否定TST的臨床價(jià)值，需慎之。