浮肩損傷

　　浮肩損傷(floating shoulder injury，fsi)是指同側(cè)的鎖骨干和肩胛頸同時骨折而造成肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體結(jié)構(gòu)(superior suspensory shoulder complex，sssc)雙重破壞的一種少見的肩部嚴(yán)重?fù)p傷［1～3］。目前僅有少量文獻(xiàn)報道，隨著社會發(fā)展和科技進(jìn)步以及交通事業(yè)的發(fā)達(dá)，浮肩損傷的發(fā)生也逐漸增多。現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)作以綜述，進(jìn)而有助于指導(dǎo)臨床。

　　1 浮肩損傷的概念

　　自1975年blake和mcbryde提出浮膝損傷的概念以后，上下肢大關(guān)節(jié)以及骨盆和脊柱的漂浮損傷相繼出現(xiàn)。1992年herscovici等首先把同側(cè)肩胛頸骨折和鎖骨干骨折稱之為浮肩損傷［4］，這一概念一直被應(yīng)用到本世紀(jì)初。2001年williams通過力學(xué)研究分析，認(rèn)為如果沒有喙肩韌帶和肩鎖韌帶損傷，同側(cè)的肩胛頸和鎖骨干骨折不能形成浮肩損傷，并同時認(rèn)為，盡管查體x線表現(xiàn)難以判定喙肩韌帶損傷的程度，但可以通過骨折移位程度和mri來判定是否存在喙肩韌帶和肩鎖韌帶的損傷。egol［1］亦將同側(cè)的肩鎖關(guān)節(jié)脫位的肩胛頸骨折列入浮肩損傷。

　　2 浮肩損傷的解剖學(xué)基礎(chǔ)及其生物力學(xué)意義

　　肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體結(jié)構(gòu)是穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，goss［5］認(rèn)為浮肩損傷是肩部懸吊復(fù)合體(由關(guān)節(jié)盂突、喙突、喙鎖韌帶、鎖骨外側(cè)部、肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰組成的骨和軟組織環(huán))的雙重斷裂，此時肩胛帶的穩(wěn)定性散失，肩部將散失懸掛性支持。手臂的重量以及附著于肱骨上的肌肉將牽拉盂肱關(guān)節(jié)向遠(yuǎn)處和前內(nèi)側(cè)移位，導(dǎo)致肩胛帶生物力學(xué)功能的改變，容易引起上肢短縮，肌力減退以及慢性臂叢病變等后果。williams等［2］生物力學(xué)研究表明，喙肩韌帶和喙鎖韌帶在維持肩胛頸骨折的穩(wěn)定性方面具有重要的作用。當(dāng)肩胛頸骨折合并鎖骨骨折、喙肩韌帶或喙鎖韌帶斷裂時，骨折斷端的力學(xué)穩(wěn)定性將分別下降30％、44％和66％；當(dāng)肩胛頸及鎖骨骨折合并喙肩韌帶斷裂或肩鎖韌帶斷裂時，其力學(xué)穩(wěn)定性將下降31％和55％；當(dāng)肩胛頸骨折合并喙肩韌帶和喙鎖韌帶斷裂，或當(dāng)肩胛頸骨折合并鎖骨骨折、喙肩及肩鎖韌帶斷裂時其力學(xué)穩(wěn)定性將完全喪失。因此，williams等認(rèn)為喙肩韌帶也應(yīng)該被包括到上肩部懸掛復(fù)合體內(nèi)，它是肩胛頸骨折的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

　　3 浮肩損傷的病因、臨床特點及其分型

　　3.1 浮肩損傷的原因致傷原因多為高能量損傷，edwards等［6～7］報告的20 例同側(cè)鎖骨和肩胛骨損傷中，16 例與機(jī)動車事故有關(guān)。胡勇等［8］報告的32 例中14 例與機(jī)動車事故有關(guān)，9 例為高處墜落傷。王詩波［9］報告的8 例患者的致傷因素中，交通傷和高處墜落傷等高能量損傷占患者總數(shù)的7/8。張英澤［10］報道31 例患者交通傷26 例，高處墜落傷5 例。值得注意的是無論浮肩損傷發(fā)生在何部位，其病因病理和臨床特點都是相似的：a)高能量損傷；b)有一種以上的嚴(yán)重合并傷；c)骨折極不穩(wěn)定；d)易于產(chǎn)生并發(fā)癥；e)治療難度大；f)關(guān)節(jié)功能康復(fù)困難；g)易發(fā)生漏診、誤診［11］。

　　3.2 浮肩損傷的分型黃長明等［12］根據(jù)肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體理論，結(jié)合損傷機(jī)制和治療選擇將其分為三型。a型：同側(cè)肩胛頸骨折＋鎖骨干骨折；b型：同側(cè)肩胛頸骨折＋鎖骨外側(cè)端骨折；c型：同側(cè)肩胛頸骨折＋肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

　　4 診斷

　　鎖骨骨折的診斷比較容易，但是應(yīng)仔細(xì)檢查肩胛骨有無骨折。x線片上容易判斷有無鎖骨骨折，但肩胛頸骨折的判斷和移位程度由于投照位置、曝光量等因素有時難以確定，此時ct掃描對于準(zhǔn)確觀察浮肩損傷很有價值，尤其是三維重建后可以清楚顯示肩胛骨的骨折類型。由于約80％以上的浮肩損傷由交通事故造成，其合并傷發(fā)生率達(dá)44％以上。常見又嚴(yán)重的是多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、臂叢神經(jīng)損傷和鎖骨下腋窩血管損傷。leung［13］報道15 例浮肩損傷中合并肋骨多發(fā)骨折3 例，血氣胸1 例，肺挫傷2 例。黃長明等［12］報道的14 例中發(fā)生肺挫傷4 例，血氣胸2 例，同側(cè)多發(fā)肋骨骨折6 例，其中1 例肺挫傷雙側(cè)血氣胸，1個月才轉(zhuǎn)入骨科治療。郭臻偉等［14］報道的15 例中合并肋骨骨折2 例，血氣胸1 例，顱腦損傷2 例，臂叢神經(jīng)不全損傷1 例，股骨干中1/3骨折1 例，背部皮膚擦傷2 例。胡勇等［8］報道的32 例中血氣胸和肺挫傷5 例，多發(fā)肋骨骨折9 例，同側(cè)肱骨近端骨折2 例(其中1 例合并肩胛帶損傷)，顱腦損傷8 例，頸椎損傷3 例(其中1 例合并肩胛上神經(jīng)損傷)，同側(cè)髖臼損傷5 例。衣英豪［15］報道的6 例中，伴多發(fā)肋骨骨折4 例，合并血氣胸3 例，伴肺挫傷3 例。盧小虎［16］報道的23 例中，8 例同時伴有肋骨骨折、急性呼吸窘迫綜合征、血氣胸，4 例伴有頭部外傷，1 例伴有臂叢神經(jīng)損傷。因此浮肩損傷早期極易被其他部位的創(chuàng)傷所掩蓋，或只單純明確浮肩損傷而遺漏其他合并傷，造成漏診，所以要對肩部高能量損傷患者作全面細(xì)致的檢查，避免漏診，從而更有效的治療患者。      5 治 療

      有關(guān)浮肩損傷的治療問題存在時機(jī)和方法的選擇。盡管目前尚無統(tǒng)一意見，但從全身和局部相結(jié)合的觀點考慮，如有可能，在處理臟器損傷的同時對鎖骨進(jìn)行簡單有效的固定，這樣可以減少并發(fā)癥的產(chǎn)生并有利于患者的護(hù)理。對浮肩損傷采用非手術(shù)治療還是手術(shù)治療，手術(shù)中是僅固定鎖骨干，還是同時固定鎖骨、肩胛骨或肩關(guān)節(jié)仍有爭議。1970年以前大多數(shù)肩胛骨骨折采用非手術(shù)治療，有學(xué)者［17］認(rèn)為穩(wěn)定性浮肩損傷多采用保守治療，而不穩(wěn)定性浮肩損傷多采用手術(shù)治療。

      5.1 保守治療采用三角巾懸吊，石膏繃帶使患肢制動，同時給予止痛等對癥治療。疼痛緩解后開始肩關(guān)節(jié)活動度(range of motion，rom)鍛煉。首先作鐘擺樣運(yùn)動，隨后增加運(yùn)動范圍。6周后可解除外固定，繼續(xù)進(jìn)行rom鍛煉，活動度改善后進(jìn)行肌力訓(xùn)練。

      5.2 手術(shù)治療對手術(shù)時機(jī)的選擇目前尚無定論。賈健等［18］認(rèn)為應(yīng)按照損害控制原則，首先處理危及生命的合并損傷，待全身穩(wěn)定后，限期對浮肩損傷行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。綜合文獻(xiàn)目前多數(shù)學(xué)者［19］主張患者全身情況穩(wěn)定后宜限期手術(shù)治療。

      5.2.1 手術(shù)原則手術(shù)應(yīng)遵循先固定鎖骨再處理肩胛頸的原則，肩胛頸如無明顯移位，可僅固定鎖骨骨折，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)懸吊上骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。術(shù)中顯露要掌握骨膜下剝離的原則，以避免肩關(guān)節(jié)周圍血管神經(jīng)損傷。

      5.2.2 手術(shù)適應(yīng)證根據(jù)文獻(xiàn)總結(jié)可將浮肩損傷的手術(shù)指征概括為：a)當(dāng)肩胛頸骨折在橫斷面或冠狀面上成角畸形大于40？。b)伴有肩胛帶損傷。c)損傷時間在2個月內(nèi)，骨折致關(guān)節(jié)面移位大于10 mm或合并肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體損傷。

      5.2.3 手術(shù)方式手術(shù)應(yīng)結(jié)合骨折分類而決定正確的手術(shù)方式和內(nèi)固定類型。手術(shù)方式有單純鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和同時行鎖骨和肩胛骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)兩種。

      5.3 非手術(shù)治療與手術(shù)治療的比較非手術(shù)治療和手術(shù)治療都有優(yōu)良療效的報道，egol等［1］報道19 例fsi中，12 例采用非手術(shù)治療，7 例采用手術(shù)治療(均固定2處骨折)。比較兩組肩關(guān)節(jié)活動度，結(jié)果除前屈功能手術(shù)組(176？)比非手術(shù)組(153？)優(yōu)良以外，其余均無明顯差異，手術(shù)組內(nèi)外旋力量分別減弱22％～33％。綜上所述二者在療效上無明顯差別。非手術(shù)療法的優(yōu)點就是無再創(chuàng)傷，無手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險，而手術(shù)固定可允許患者早期功能鍛煉，因而能減少創(chuàng)傷后凍結(jié)肩的發(fā)生，也可避免肩部骨胳短縮和突起引起美觀上的缺陷，此外還有利于伴發(fā)傷的診治與護(hù)理。因此egol認(rèn)為浮肩損傷的治療應(yīng)根據(jù)個體情況而定，不推薦對所有浮肩損傷均手術(shù)治療。

      6 浮肩損傷的預(yù)后與影響

      因素浮肩損傷是一種嚴(yán)重的損傷，常合并有其他合并傷，黃長明等［20］認(rèn)為其預(yù)后受多種因素的影響，主要有：a)骨折類型和移位程度，是否波及關(guān)節(jié)盂；b)合并傷嚴(yán)重程度，如顱腦損傷、肋骨骨折、氣胸以及臂叢神經(jīng)和鎖骨下血管損傷等，對合并傷不能做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，則導(dǎo)致少數(shù)患者合并重要的器官系統(tǒng)的損傷而死亡；c)治療選擇是否得當(dāng)，雖然對哪種程度的損傷采取非手術(shù)治療還是手術(shù)治療目前尚無統(tǒng)一定論，但其對預(yù)后的影響也不能忽視；d)術(shù)后并發(fā)癥、康復(fù)治療是否恰當(dāng)，即針對不同的治療方式能早期進(jìn)行相應(yīng)的、合理的功能鍛煉，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生和提高療效，同時應(yīng)注意在鍛煉過程中切忌操之過急，突然的加大運(yùn)動范圍，都有可能導(dǎo)致骨折端脆弱的骨痂連接中斷，骨折端移位，從而延長治療周期和影響療效；e)骨折復(fù)位的質(zhì)量、手術(shù)時機(jī)、入路選擇、內(nèi)固定類型等。

      7 結(jié)語

      隨著交通及建筑事業(yè)的迅猛發(fā)展，近年來高能量外力造成浮肩損傷患者逐漸增多，但是目前僅有少量文獻(xiàn)報道，而且所報道文獻(xiàn)對骨折特征及損傷機(jī)制的認(rèn)識不足。同時也缺乏大宗病歷分析和治療經(jīng)驗的總結(jié)，且作者都未能陳述患者的損傷程度包括骨折移位和并發(fā)的全身情況，也沒有明確的方法選擇指征和統(tǒng)一的處理標(biāo)準(zhǔn)，很難證明哪種程度的損傷可采用非手術(shù)治療或手術(shù)治療，手術(shù)采用兩處固定也沒有與僅固定一處骨折的方法進(jìn)行對照等。故還需要骨科同道們進(jìn)一步深入細(xì)致的研究，使其治療方法更加合理，療效更好。