體外循環(huán)

體外循環(huán)實施

1.轉(zhuǎn)流前準(zhǔn)備工作及管路的連接

灌注師應(yīng)提前參加術(shù)前討論，充分了解患者循環(huán)系統(tǒng)病理解剖和心功能狀態(tài)，了解外科醫(yī)生的手術(shù)方案和對體外循環(huán)關(guān)注的特殊要求。術(shù)前檢查體外循環(huán)設(shè)備，如電源、人工心肺機、變溫水箱等，確保其處于良好的工作狀態(tài)所有與手術(shù)野及患者血液接觸的物品應(yīng)經(jīng)過徹底滅菌處理，并在嚴(yán)格無菌條件下將管路、氧合器等進行安裝連接。

2.人工心肺機的預(yù)充和血液稀釋

（1）體外循環(huán)裝置預(yù)充的目的①排出管道內(nèi)氣體，避免空氣栓塞；②進行適當(dāng)?shù)难合♂專虎壅{(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿與水電解質(zhì)的失衡。

預(yù)充液包括：基礎(chǔ)液、電解質(zhì)、堿性液、膠體液、甘露醇和血液細(xì)胞保護劑。

（2）血液稀釋體外循環(huán)采用血液稀釋是為了降低血液黏稠度和血管阻力，改善微循環(huán)，減少血細(xì)胞破壞，減輕血液有形成分在毛細(xì)血管內(nèi)的淤積

3.體外循環(huán)患者生理指標(biāo)檢測

主要包括動脈壓、中心靜脈壓、心電圖、鼻咽溫和直腸溫度、血氣分析、血電解質(zhì)、全血活化凝固時間和血細(xì)胞比容等。

4.抗凝

體外循環(huán)中應(yīng)用大劑量肝素抗凝，稱為肝素化，為了避免肝素劑量過大或者抗凝不足，轉(zhuǎn)流中應(yīng)密切檢測全血活化凝固時間，使之保持在480～600秒。

5.心肌保護

對于所有需要暫時阻斷冠狀動脈循環(huán)的心臟直視手術(shù)，如何做好心肌保護，減輕心肌缺血、缺氧和再灌注損傷，是關(guān)系到手術(shù)成敗及患者預(yù)后的關(guān)鍵問題，也是心臟外科需要進一步研究和解決的問題。

目前應(yīng)用最廣泛的心肌保護方法有：全身中低溫、心臟局部深低溫、升主動脈鉗夾、心臟停搏液灌注冠狀動脈等。

心臟停搏液促使心臟停搏，迅速停止心臟一切電機械活動，有利于保存心臟能量儲備，輔以心臟局部深低溫，可進一步減少心肌能量及氧的消耗，減少二氧化碳、氫離子和氧自由基等有害物質(zhì)的蓄積。

體外循環(huán)插管技術(shù)

體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)時，一般采用胸骨正中劈開切口，大多數(shù)經(jīng)升主動脈插入供血管，經(jīng)右房插入腔靜脈引流管。只在特殊情況下，才有必要選用其他部位插管。

1.動脈供血管

（1）升主動脈插管升主動脈是最常用的插管部位，優(yōu)點是操作容易，插管安全，并發(fā)癥較少等。

（2）股動脈插管左心轉(zhuǎn)流、升主動脈瘤、升主動脈夾層動脈瘤及其他一些緊急情況下，不能安全而迅速地使用主動脈插管時，可采用股動脈插管法。

2.靜脈引流插管

（1）經(jīng)右房單根插管適用于升主動脈、主動脈瓣、二尖瓣和冠狀動脈手術(shù)。通過單根插管引流下腔靜脈和右房血液。

（2）上、下腔靜脈插管游離上、下腔靜脈，套阻斷帶，右心耳荷包縫線內(nèi)切開，插入上腔靜脈引流管。通常在靠近下腔靜脈入口處的右房外側(cè)壁縫置荷包縫線，插下腔靜脈引流管。如果手術(shù)中不必切開右房，則兩個荷包縫線可置于右房壁的任何部位。經(jīng)心耳荷包縫線內(nèi)插管時，剪開心耳及心耳內(nèi)肌小梁，以兩把血管鉗提起心耳內(nèi)外側(cè)緣插入引流管。心房壁荷包縫線內(nèi)插管時，以尖刀在荷包縫線內(nèi)刺一小口，助手用血管鉗擴大切口，術(shù)者隨即將引流管插入并送至腔靜脈內(nèi)。收緊荷包縫線，并用粗絲線將橡皮管與引流管結(jié)扎在一起，以防滑脫。

上、下腔靜脈插管的荷包縫線也可直接縫在腔靜脈前壁。對于嬰幼兒或右房內(nèi)有較復(fù)雜操作的手術(shù)，宜選用直角靜脈插管，以免影響手術(shù)操作和顯露。

（3）肺動脈插管在特殊情況下，例如經(jīng)左側(cè)開胸切口暴露二尖瓣時，可經(jīng)肺動脈插靜脈引流管。在右室流出道縫置荷包縫線或帶墊片褥式縫線，插入引流管，通過肺動脈瓣口送至肺總動脈。

（4）股靜脈插管股靜脈是最常用的周圍靜脈插管部位。暴露股動脈內(nèi)側(cè)的股靜脈，游離并套阻斷帶。股靜脈上作縱切口，向心臟方向輕柔送入插管，并盡量向上，可送至下腔靜脈下段。成人股靜脈可插入24F以上導(dǎo)管，但一般愿意選用較細(xì)導(dǎo)管（如20F）。

3.左心引流管

體外循環(huán)期間，從支氣管動脈、肌竇狀隙血管系統(tǒng)、冠狀靜脈系統(tǒng)、心房和腔靜脈插管周圍均有血液回流至左房。因此，要行左心引流、減壓，防止左室膨脹。

右上肺靜脈插管通常在右上肺靜脈與左房連接處置荷包縫線，插入18F或24F帶側(cè)孔的導(dǎo)管，并經(jīng)二尖瓣瓣口送至左室內(nèi)。

并發(fā)癥

人工心肺機經(jīng)過數(shù)十年的臨床應(yīng)用和改進，目前已能為外科醫(yī)師提供比較好的安全時間和安全程度，能夠用之進行很多種心臟手術(shù)。但灌注對機體的影響仍為不可完全避免，主要有以下幾點：

1.代謝性酸中毒及呼吸性堿中毒

灌注時有一定程度的組織缺血、缺氧，乳酸增加，因而出現(xiàn)代謝性酸中毒。機器內(nèi)吹入高濃度氧，二氧化碳易于排出，造成過度換氣，因而出現(xiàn)呼吸性堿中毒。

2.血液有形成分破壞

灌注后血小板數(shù)量和功能均下降，纖維蛋白原下降，可以有血紅蛋白尿、溶血性黃疸及進行性貧血。凝血功能障礙需1～7天才能恢復(fù)。

3.電解質(zhì)失衡

灌注使血鉀降低，毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加，組織水腫。

4.腎功能下降

灌注時低血壓、腎血流減少、代謝性酸中毒和血管反應(yīng)等，均可導(dǎo)致腎功能下降，尿量、尿鈉減少，而尿鉀增加。

5.循環(huán)系統(tǒng)功能下降

灌注后周圍血管阻力增加，心肌創(chuàng)傷后排血量下降，導(dǎo)致低血壓、組織灌注下降。

6.呼吸功能損害

灌注后肺間質(zhì)水腫，肺順應(yīng)性下降，氣道阻力增加，肺實質(zhì)可有出血和肺泡蹋癟，可以導(dǎo)致灌注肺。

7.腦損害

顱內(nèi)水腫、出血等。

8.其他損害

經(jīng)灌注后，對內(nèi)分泌、補體等也有影響。