腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥——血管損傷

腹腔鏡術(shù)中的血管損傷是指腹壁穿刺和實施手術(shù)時，因操作失誤、器械使用不當(dāng)或解剖不清等技術(shù)性因素而造成的腹內(nèi)較大血管損傷。這種血管損傷不僅是術(shù)中即刻開腹及術(shù)后再開腹的重要原因，也是術(shù)中損傷腹腔內(nèi)其它重要臟器的常見誘因(匆忙止血時損傷膽管、腸管等)，其后果往往是極其嚴(yán)重的。各種類型的腹腔鏡手術(shù)中均可能發(fā)生血管損傷。 一、發(fā)生率 腹腔鏡術(shù)中大血管損傷的發(fā)生率各家結(jié)果差別很大，通常在0．1％左右。Salille在3591例腹腔鏡手術(shù)中統(tǒng)計到腹膜后大血管損傷4例(0．1％)，分別為腹主動脈(2例)、右髂總動脈(1例)和腸系膜上動脈(1例)損傷。Savad的一組2589例LC中有3例大血管損傷(0．11％)，其中1例為門靜脈，另2例分別為腹主動脈和下腔靜脈。該氏還收集了文獻(xiàn)上11222例各類腹腔鏡疝修補術(shù)中的大血管損傷共l5例(0．13％)。鄧紹慶綜合了國內(nèi)的38734例LC，共發(fā)生大血管損傷18例，發(fā)生率為0．05％，似較國外統(tǒng)計的結(jié)果為低。 腹膜后大血管損傷大都得以在術(shù)中確診，少數(shù)可遲至術(shù)后因重度失血性休克方被發(fā)現(xiàn)。發(fā)生這種情況的原因可能是高的氣腹壓及頭高足低位減少了腹腔血管的血流量，術(shù)中出血較少或僅形成較小血腫；術(shù)后由于腹內(nèi)壓下降，血管內(nèi)壓力升高或血腫破裂，最終引起失血性休克。   LC手術(shù)的血管(膽囊動脈及其分支血管)損傷率大約為0．2％～2．0％，有的醫(yī)院可高達(dá)8．65％。五個較大的LC組中有關(guān)術(shù)中、術(shù)后出血的統(tǒng)計結(jié)果可見：術(shù)中、術(shù)后的出血發(fā)生率分別為0．17％～8．65％和0％～0．76％，因出血而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率和術(shù)后再剖腹止血率分別為0．13％～8．65％和0％～0．05％，因出血導(dǎo)致的死亡率最高一組為0．05％。另有統(tǒng)計資料表明：雖然LC的總體并發(fā)癥率較 OC要低，但LC血管損傷的發(fā)生率卻較0C為高，提示血管損傷在LC的總體并發(fā)癥率上占了較大的比重。 筆者所在醫(yī)院l991年9月～2000年12月完成的8000余例LC中共發(fā)生術(shù)中出血12例，其中4例發(fā)生于前1000例以內(nèi)；在術(shù)后出血的8例中，5例需再剖腹止血，其中3例發(fā)生在前800例；迄今無腹膜后大血管損傷的病例。此結(jié)果提示：腹腔鏡術(shù)中血管損傷的發(fā)生率與術(shù)者的經(jīng)驗有顯著的相關(guān)。需要指出的是：即便是有經(jīng)驗的術(shù)者，也可能因盲目自信而造成腹膜后大血管損傷。具有“保護(hù)性裝置”的穿刺錐同樣可在暴力作用下?lián)p傷腹膜后大血管。  二、損傷血管的分布 

根據(jù)腹腔鏡術(shù)中損傷血管的部位，大致可以分為以下3類：①腹膜后大血管，包括腹主動脈，下腔靜脈，髂動、靜脈，門靜脈等大血管。雖然這類大血管損傷的發(fā)生率較低，但死亡率很高，大都是因為腹壁穿刺時用力過猛所致。②腹壁、腸系膜和網(wǎng)膜血管等，后兩者多為顯露手術(shù)野時操作不當(dāng)引起。③手術(shù)分離區(qū)血管，LC手術(shù)損傷的主要是肝蒂血管，包括肝動脈、門靜脈、膽囊動脈及其分支等。全美77604例LC術(shù)中共發(fā)生較大血管損傷193例，直接與血管損傷有關(guān)的死亡7例。 上述資料表明：LC術(shù)中肝蒂血管損傷發(fā)生率較高，其中以膽囊動脈損傷率最高，總計達(dá)73例，占0．09％。在本組死亡的33例病人中，15例為非技術(shù)性原因，18例與術(shù)者技術(shù)水平有關(guān)，其中膽總管損傷6例，腸道損傷5例，而血管損傷則占了7例，傷及的血管有：腹膜后大血管3例(9％)，肝蒂血管2例(6．1％)，膽囊床血管2例(6．1％)。 國內(nèi)也有因暴力穿刺損傷腹主動脈，下腔靜脈，門靜脈以及處理膽囊動脈失誤引起術(shù)中、術(shù)后急性失血性休克而致死亡的報道。昆明總醫(yī)院8000余例LC中發(fā)生術(shù)中損傷血管出血12例，分別為：膽囊動脈出血且在止血時損傷肝總管l例(鈦夾誤夾部分肝總管)，膽囊動脈主干出血7例，膽囊床出血4例，其中5例均即刻中轉(zhuǎn)開腹止血。術(shù)后出血8例，3例出血部位不明，經(jīng)輸液，輸血等抗休克治療措施而愈。另5例剖腹止血，其出血部位分別為：膽囊床迷走小動脈出血2例，多分支型膽囊動脈電凝后繼發(fā)性出血，膽囊三角區(qū)小動脈和腸系膜小動脈出血各l例。全組無因技術(shù)性因素而死亡的病例。  三、原因及處理 暴力穿刺是損傷腹膜后大血管的主要原因，但同樣可以發(fā)生在手術(shù)操作過程中。 Nezhat報告8例，其中下腔靜脈、右髂外動脈各2例；左髂外動脈、右髂外靜脈、腹壁上動脈和腸系膜下動脈各1例。Deziel分析了77604例LC術(shù)中血管損傷的原因，將其歸納為兩大類：   (一)盲視下操作損傷氣腹針或穿刺錐穿刺時用力過猛或術(shù)中暴力顯露手術(shù)野時損傷血管。此類損傷的特點是：①主要為腹膜后大血管，如腹主動脈，下腔靜脈，髂內(nèi)、外動靜脈，門靜脈等，其特點是出血量大，速度快，術(shù)中很快陷入失血性休克狀態(tài)，搶救不力時很快導(dǎo)致病人死亡。也可因術(shù)中大血管損傷而誤為氣體栓塞，造成診治延誤，以致釀成重度失血性休克、急性腎功能衰竭、ARDS綜合征等。②損傷出血在視野之外，如腸系膜血管、網(wǎng)摸血管出血，一般為助手操作粗暴引起。   (二)直視下操作損傷 以LC為例，造成膽囊動脈及其分支損傷的主要原因有：①Calot三角區(qū)嚴(yán)重粘連，脂肪堆積，組織充血水腫等導(dǎo)致局部解剖層次不清，誤分、誤切血管。②膽囊動脈及其分支走行變異，只處理了其中的某一分支，而遺漏其他主要分支。③顯露、牽拉膽囊周圍或Calot三角區(qū)時用力過猛或使用電鉤不當(dāng)，撕裂或撕斷血管。④膽囊動脈過度“骨骼化”，因血管周圍組織少，施夾不當(dāng)致血管被鈦夾切斷或鈦夾脫落。⑤將膽囊動脈誤為纖維索帶切斷。⑥分離膽囊床過深，損傷其深部的肝組織引起出血。⑦門靜脈高壓癥時增粗、迂曲的血管極易受損。此類損傷的特點是發(fā)生頻率很高，出血量雖不很多，但可使手術(shù)野模糊不清，在止血過程中容易造成膽管、腸管損傷等繼發(fā)性并發(fā)癥。 在實際的腹腔鏡術(shù)中，當(dāng)麻醉醫(yī)師報告患者出現(xiàn)“心臟問題”或血壓不明原因驟降時，即使當(dāng)時的術(shù)野內(nèi)無大的出血灶，術(shù)者也應(yīng)考慮到大血管損傷的可能。緊急處置措施包括：①立即停止注氣，使腹內(nèi)壓降至8 mmHg左右；②腹腔鏡作腹內(nèi)3600掃描，搜尋腹內(nèi)有無活動性出血灶或腹膜后血腫；③高度懷疑腹膜后大血管損傷時，應(yīng)立即剖腹，任何的猶豫或“觀察”的結(jié)果都將是嚴(yán)重的。腹腔鏡術(shù)中一旦發(fā)生鏡下難以控制的血管損傷時均應(yīng)即刻剖腹。在有條件的單位最好請血管外科醫(yī)師協(xié)助處理。不引起靶器官血供或回流障礙的血管可行結(jié)扎，如膽囊動脈、網(wǎng)膜血管、腰靜脈等均可行結(jié)扎處理。如果是穿刺針或穿刺錐鞘引起的大血管損傷，如腹主動脈、髂外動脈、下腔靜脈、門靜脈主干、腸系膜上動脈等則應(yīng)行相應(yīng)的修補術(shù)，直至行自體或人造血管置換術(shù)。 四、血管損傷的后果 1．腹膜后大血管損傷和術(shù)后出血是導(dǎo)致病人死亡的重要原因。腹膜后大血管損傷常引起嚴(yán)重失血性休克，一般可于術(shù)中確認(rèn)，需立即開腹止血。但少數(shù)病例可遲至術(shù)后方得以確診。肝門部及網(wǎng)膜、腸系膜、腹壁血管損傷，雖機率較高，出血較為緩慢，但出血可使術(shù)野不清，止血時易損傷出血灶鄰近的組織器官。術(shù)后早期應(yīng)注意觀察有無內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)，定時監(jiān)測生命體征。 

2．中轉(zhuǎn)開腹使病人喪失了本可享有的微創(chuàng)好處。 

  3．術(shù)后再手術(shù)，增加了病人的痛苦和腹腔內(nèi)感染的機會。  4．術(shù)中止血不徹底，滲血或合并漏膽時增加了膈下感染的機會。 五、血管損傷的預(yù)防

(一)注意腹腔鏡醫(yī)師的培訓(xùn) 腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的手術(shù)學(xué)原則雖然一致，但在手術(shù)環(huán)境和手術(shù)操作上有很大區(qū)別。腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者有著更高的手術(shù)技能要求。腹腔鏡術(shù)中的血管損傷，大多發(fā)生于開展該手術(shù)的初期，多見于經(jīng)驗不足的醫(yī)師。因此，術(shù)者必需熟悉腹腔鏡術(shù)野下的血管解剖學(xué)并具備熟練的器械操作技巧，這些只有通過培訓(xùn)來解決。不可否認(rèn)，雖有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，仍然可能發(fā)生大血管損傷。 (二)術(shù)前做好手術(shù)難度的預(yù)測 

例如為膽囊良性疾患行LC之前，應(yīng)綜合病史、B超、x線膽系造影結(jié)果、肝功能狀態(tài)等進(jìn)行手術(shù)難度預(yù)測，選擇符合自己實際水平的LC適應(yīng)證。如行脾切除術(shù)，術(shù)前還需了解脾臟的大小，脾周有無粘連及其程度等。  (三)避免暴力穿刺 戳孔穿刺點的皮膚切口要略大于穿刺錐的周徑，以防為克服穿刺時的皮膚阻力而下意識地使用暴力。穿刺時先要提起兩側(cè)腹壁，手腕旋轉(zhuǎn)用力，防止用力過猛；除第一戳孔外，其余的穿刺均需在腹腔鏡直視下完成。穿刺腹壁遇有“嵌閉”感時應(yīng)特別小心，必要時可采用開放法置入套管。  (四)熟悉手術(shù)器械性能和正確的使用方法 血管損傷常與器械穿刺、牽拉時的撕扯、施夾不牢固、鈦夾脫落或夾閉不全、分支血管電凝后的再出血等有關(guān)，正確使用手術(shù)器械對預(yù)防血管損傷十分重要。對腹腔內(nèi)任何器官和組織的牽拉都應(yīng)十分輕柔，“安全穿刺錐”并不能避免穿刺損傷。    

 (五)掌握腹腔鏡下血管解剖的特點 

 注意腹腔鏡下血管解剖的細(xì)微變異，準(zhǔn)確地將其與纖維帶進(jìn)行辨別，防止誤傷。    

 (六)手術(shù)結(jié)束前全面檢查手術(shù)創(chuàng)面 

尤其不能忽視對戳孔處的檢查。對有凝血功能障礙的患者，尚需特別注意創(chuàng)面滲血的處理。如果術(shù)中止血不十分滿意，應(yīng)置腹腔引流管以便術(shù)后觀察，同時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。  

  

 (七)防止合并癥的發(fā)生 

一旦發(fā)生血管損傷，術(shù)者要沉著、冷靜，辨清局部解剖關(guān)系，充分顯露出血部位后再做相應(yīng)處理，不可盲目電凝或上夾。局部解剖關(guān)系不清，手術(shù)野被積血掩蓋或出血洶涌，應(yīng)適時中轉(zhuǎn)，避免止血時造成腹腔內(nèi)臟損傷。