老年患者手術(shù)治療體會(huì)

隨著我國(guó)人民生活水平的提高和衛(wèi)生條件的改 善，人均壽命逐漸延長(zhǎng)，外科急腹癥的老年患者越來 越多。然而，老年人的基礎(chǔ)生理發(fā)生了變化，心、肺、 腎、腦等主要臟器功能均有衰退，代償功能和對(duì)手術(shù) 損傷的應(yīng)激能力有所下降，加之老年人常常合并癥 多，急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。掌握老年患者生理及急腹癥 特點(diǎn)，早期確診和合理治療是提高治愈率、降低病死 率的關(guān)鍵”J。在診治過程中尤其應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。

2．1術(shù)前處理

老年患者的特點(diǎn)是醫(yī)學(xué)概念相對(duì)薄弱、全身反應(yīng) 較為遲鈍、臨床表現(xiàn)和體征常不典型、與病理改變不 相符合，容易造成誤診、漏診。如急性化膿性膽管炎，雖已存在嚴(yán)重感染、處于早期休克狀態(tài)，但老年患者 腹痛常不劇烈，有時(shí)僅有低熱甚至不發(fā)熱，而不被察 覺。所以，要掌握老年患者急腹癥的特點(diǎn)。診斷時(shí)應(yīng) 仔細(xì)詢問病史，做好全面檢查，并重視老年人輕微的 腹痛癥狀和腹部體征，以達(dá)到早期確診的目的。

急腹癥診斷明確后，根據(jù)患者的病情和醫(yī)院的急 診設(shè)備，進(jìn)行較全面的輔助檢查和較系統(tǒng)的評(píng)估，包 括各重要臟器功能情況、全身營(yíng)養(yǎng)狀況、手術(shù)的必要 性、患者的耐受性、手術(shù)機(jī)、手術(shù)方式的選擇等，制 訂出恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。不以年齡為主要理由放棄手 術(shù)治療。必要時(shí)，組織內(nèi)科、麻醉科等術(shù)前討論。對(duì)于臨床表現(xiàn)典型，耐受能力尚好者，應(yīng)考慮盡早手術(shù) 治療。對(duì)臨床表現(xiàn)輕微，合并癥較多者，在治療原發(fā) 病的同時(shí)積極治療合并癥，做好術(shù)前準(zhǔn)備，爭(zhēng)取較好 的有利時(shí)機(jī)再行手術(shù)治療。對(duì)于臨床表現(xiàn)危重、合并 癥較多者，應(yīng)積極創(chuàng)造條件，改善全身情況后，再做相 應(yīng)手術(shù)處理"引。如腹腔內(nèi)出血、腹內(nèi)臟器穿孔、重癥 急性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等老年患 者，無明顯手術(shù)禁忌證的，立即采取手術(shù)；而急性闌尾 炎、急性膽囊炎、早期腹膜炎、非絞窄性腸梗阻等患者 可進(jìn)行適當(dāng)準(zhǔn)備后施行手術(shù)。同時(shí)，與患者及其家屬 進(jìn)行充分溝通，告知手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性，力爭(zhēng)達(dá) 到良好的配合。

老年患者合并癥增多，平時(shí)表現(xiàn)可能不明顯，但術(shù)中及術(shù)后表現(xiàn)可能突出，甚至致死。對(duì)于有心肺疾 病、糖尿病、貧血、低蛋白血癥、離子紊亂等合并癥的 患者，術(shù)前都應(yīng)十分重視并給予緊急處理，增強(qiáng)患者 對(duì)手術(shù)的耐受力，是提高手術(shù)療效的重要保證。

2．2術(shù)中處理

手術(shù)是治療外科急腹癥的主要手段之一。老 年人抵抗力和耐受力差，合并癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。手術(shù)方式及具體術(shù)式根據(jù)病因和術(shù)中具體情況而定。 以簡(jiǎn)單、快速、有效的個(gè)體化治療為原則，既要積極處 理腹部疾病，又要考慮全身情況的變化以及耐受力， 二者必須兼顧，不能偏廢，只有這樣才能達(dá)到最佳的 手術(shù)治療效果。如病情危重不能耐受較大手術(shù)時(shí)，以 搶救生命為主。如結(jié)腸癌腸梗阻，可直接行結(jié)腸造口術(shù)，待二期手術(shù)。急性化膿性膽管炎、膽總管結(jié)石，可 以考慮ERCP放置支架或T管引流，不取結(jié)石。嚴(yán)重 的膽囊炎、膽囊結(jié)石，可行膽囊造口術(shù)。外科醫(yī)師需 提高手術(shù)技能，盡可能使用新技術(shù)、設(shè)備，既方便可 靠，又可縮短手術(shù)時(shí)間。長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)必將增加手術(shù)并 發(fā)癥的發(fā)生。老年人愈合能力較差，為，預(yù)防切口裂 開，應(yīng)注意術(shù)中保護(hù)切口，徹底止血，并行減張縫合， 延遲拆線時(shí)間，對(duì)預(yù)防切口感染、裂開和切口疝起到重要作用。

2．3術(shù)后處理

老年人重要器官功能均有所衰退，術(shù)后一旦發(fā)生 并發(fā)癥，病情便急轉(zhuǎn)直下，易發(fā)生多器官功能衰竭，因 而要密切監(jiān)測(cè)生命體征與各種重要臟器功能的變化， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理各種異常情況，確保老年患者平安渡 過圍手術(shù)期。急診術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。而那些 一般情況差、手術(shù)創(chuàng)傷大的老年患者，術(shù)后可轉(zhuǎn)入 ICU，由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行更為全面的監(jiān)測(cè)和綜合治療， 可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)于有心肺疾病、糖尿病、肝腎功能不全等合并 癥的老年患者，術(shù)后都應(yīng)十分重視并給予積極處理。 注意補(bǔ)液總量和輸液速度，監(jiān)測(cè)生命體征，根據(jù)心率、 血壓、尿量、中心靜脈壓等進(jìn)行合理補(bǔ)液，防止發(fā)生心 力衰竭。鼓勵(lì)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)、多咳嗽，常規(guī)應(yīng)用 霧化吸人、化痰藥物，以防止肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。 為防治感染，合理應(yīng)用抗生素。術(shù)后盡可能不用止血 藥物，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。需臥床患者指導(dǎo)行足 背屈運(yùn)動(dòng)，預(yù)防血栓形成。糾正貧血、低蛋白血癥及 電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善機(jī)體一般狀態(tài)。

因此，在外科急腹癥治療中應(yīng)熟悉老年患者的臨床癥狀和體征特點(diǎn)，實(shí)施合理的手術(shù)方案，加強(qiáng)圍手 術(shù)期的監(jiān)護(hù)，防治合并癥、并發(fā)癥，才能提高老年急腹 癥患者治愈率。