子宮內(nèi)膜異位癥指南3

內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和未控指內(nèi)異癥經(jīng)手術(shù)和（或）藥物治療癥狀緩解后，臨床癥狀再次出現(xiàn)，且恢復(fù)至治療前水平或加重或者再次出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位囊腫。

1. 治療原則：

基本遵循初治的原則，但應(yīng)個(gè)體化。

2. 子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療：

年輕需要保留生育功能者，可進(jìn)行手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，術(shù)后藥物治療或輔助生殖技術(shù)治療。年齡較大或者影像學(xué)檢查提示囊內(nèi)有實(shí)性部分或有明顯血流者，以手術(shù)為宜。

3. 痛經(jīng)的治療：

手術(shù)治療后復(fù)發(fā)，可先用藥物治療，仍無效，應(yīng)考慮手術(shù)。如年齡較大、無生育要求且癥狀重者，可考慮行子宮切除或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。

4. 合并不孕的治療：

如合并子宮內(nèi)膜異位囊腫，首選超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，予GnRH-a 3～6個(gè)月后進(jìn)行IVF-ET。反復(fù)手術(shù)可能進(jìn)一步降低卵巢儲(chǔ)備功能，有卵巢功能早衰的風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)發(fā)者IVF-ET的妊娠率是再次手術(shù)后妊娠率的2 倍（分別為40%、20%）。未合并子宮內(nèi)膜異位囊腫者，予GnRH-a 3～6個(gè)月后進(jìn)行IVF-ET。

內(nèi)異癥惡變

內(nèi)異癥惡變率約為1%，主要惡變部位在卵巢，多稱為內(nèi)異癥相關(guān)的卵巢惡性腫瘤（EAOC），其他部位如陰道直腸隔、腹壁或會(huì)陰切口內(nèi)異癥惡變較少。目前的研究表明，內(nèi)異癥增加卵巢上皮性癌（卵巢癌）如卵巢子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)，但不增加卵巢高級(jí)別漿液性癌及黏液性癌的風(fēng)險(xiǎn)。

1.診斷：

Sampson于1925年提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）癌組織與內(nèi)異癥組織并存于同一病變中；（2）兩者有組織學(xué)的相關(guān)性，有類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)的組織圍繞于特征性的內(nèi)膜腺體，或有陳舊性出血；（3）排除其他原發(fā)性腫瘤的存在，或癌組織發(fā)生于內(nèi)異癥病灶而不是從其他部位浸潤轉(zhuǎn)移而來。1953年，Scott又補(bǔ)充了第（4）條診斷標(biāo)準(zhǔn)：有內(nèi)異癥向惡性移行的形態(tài)學(xué)證據(jù)，或良性內(nèi)異癥組織與惡性腫瘤組織相連接。

不典型內(nèi)異癥：屬于組織病理學(xué)診斷，可能是癌前病變。不典型內(nèi)異癥指異位內(nèi)膜腺上皮的不典型或核異型性改變，但未突破基底膜。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：異位內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞核深染或淡染、蒼白，伴有中至重度異型性；核/質(zhì)比例增大；細(xì)胞密集、復(fù)層或簇狀突。

臨床有以下情況應(yīng)警惕內(nèi)異癥惡變：（1）絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者，疼痛節(jié)律改變；（2）卵巢囊腫過大，直徑>10 cm；（3）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫內(nèi)部實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，彩超檢查病灶血流豐富，阻力低；（4）血清CA125水平過高>200 kU/L（除外感染或子宮腺肌?。?br/>
2. 治療：

EAOC治療應(yīng)循卵巢癌的治療原則。由于EAOC 發(fā)病年齡較輕，期別較早，預(yù)后較非EAOC要好。

3. 預(yù)防：

重視內(nèi)異癥的早期診斷和治療是防止惡變的最好策略。

絕經(jīng)后內(nèi)異癥

絕經(jīng)后內(nèi)異癥較為少見。多無癥狀，多以盆腔包塊就診，常有內(nèi)異癥病史或痛經(jīng)病史。常需行子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)治療。

青少年內(nèi)異癥

青少年內(nèi)異癥也是一種進(jìn)展性疾病，影響青少年患者的生命質(zhì)量且影響以后的生育能力。青少年內(nèi)異癥的患者，要警惕合并生殖器官梗阻性畸形如陰道閉鎖或陰道斜隔綜合征。

1. 臨床特點(diǎn)：

痛經(jīng)或周期性腹痛，可伴有胃腸道或膀胱癥狀，可出現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，但DIE少見。

2. 治療：

青少年內(nèi)異癥主要是疼痛和卵巢囊腫，治療目標(biāo)主要是控制疼痛，保留其生育功能，延緩復(fù)發(fā)。疼痛的控制以藥物治療為主，治療的流程同生育年齡內(nèi)異癥患者；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫首選的手術(shù)治療方式是腹腔鏡，但要注意掌握手術(shù)指征，術(shù)后需要輔助藥物治療，以減少復(fù)發(fā)，保護(hù)生育功能，并根據(jù)青少年的特點(diǎn)進(jìn)行心理治療和健康教育。

對有梗阻性生殖道畸形的患者，應(yīng)及時(shí)解除梗阻。

口服避孕藥是青少年內(nèi)異癥患者的一線治療藥物，對于年齡16 歲的患者可考慮使用GnRH-a。

內(nèi)異癥患者的激素補(bǔ)充問題

內(nèi)異癥患者絕經(jīng)后或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)后可以進(jìn)行激素補(bǔ)充治療，以改善生命質(zhì)量。激素補(bǔ)充治療根據(jù)患者的癥狀，進(jìn)行個(gè)體化治療。

即使子宮已經(jīng)切除，如有殘存的內(nèi)異癥病灶，建議雌激素補(bǔ)充治療同時(shí)應(yīng)用孕激素。無殘存病灶也可只應(yīng)用雌激素補(bǔ)充治療。

有條件時(shí)，應(yīng)檢測血雌二醇水平，使雌激素水平符合“兩高一低”的原則，即“高到不出現(xiàn)癥狀，高于不引起骨質(zhì)丟失，低到內(nèi)異癥不復(fù)發(fā)”。

盆腔外內(nèi)異癥

（一）瘢痕內(nèi)異癥

發(fā)生在腹壁切口及會(huì)陰切口瘢痕處的內(nèi)異癥，稱為瘢痕內(nèi)異癥，是1種特殊類型的內(nèi)異癥。

1. 主要臨床表現(xiàn)：腹壁切口或會(huì)陰切口瘢痕處痛性結(jié)節(jié)，與月經(jīng)伴發(fā)的周期性包塊增大及疼痛加重。會(huì)陰部瘢痕內(nèi)異癥往往伴有肛門墜痛、排便時(shí)肛周不適或性交痛等。

2. 診斷：臨床診斷主要依據(jù)：（1）手術(shù)等病史：剖宮產(chǎn)，會(huì)陰側(cè)切或撕裂病史；（2）瘢痕部位結(jié)節(jié)、疼痛癥狀與月經(jīng)周期相關(guān)；（3）輔助診斷方法包括超聲、MRI、CT檢查等，確診需要組織病理學(xué)結(jié)果。

3. 治療：（1）手術(shù)是最主要的治療方法。病情嚴(yán)重者術(shù)前可以短暫用藥。（2）完全切除病灶：應(yīng)徹底切凈病灶包括病灶周圍陳舊的瘢痕。（3）正確的組織修補(bǔ)：對齊解剖層次，對于組織結(jié)構(gòu)缺損明顯者予以修補(bǔ)（腹壁補(bǔ)片、肛門括約肌修補(bǔ)）。（4）正確的術(shù)后處理：預(yù)防感染，傷口管理。會(huì)陰部瘢痕內(nèi)異癥術(shù)后還需要飲食管理和排便管理。

（二）其他少見的盆腹腔外內(nèi)異癥

內(nèi)異癥可侵犯胸膜、肺、腹股溝、臍、橫膈、坐骨神經(jīng)、外耳、頭皮等身體的各個(gè)部位。

盆腹腔外內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)常伴有周期性變化的相關(guān)部位癥狀。如肺內(nèi)異癥可表現(xiàn)為經(jīng)期咯血；胸膜內(nèi)異癥經(jīng)期可出現(xiàn)氣胸；腹股溝內(nèi)異癥表現(xiàn)為發(fā)生在圓韌帶腹膜外部分不能還納的腹股溝包塊，易誤診為腹股溝疝或圓韌帶囊腫。發(fā)生部位的超聲、CT或MRI檢查等影像學(xué)檢查對診斷和評(píng)估有一定意義。

治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)可采取手術(shù)治療或藥物治療。胸膜內(nèi)異癥和肺內(nèi)異癥引起的氣胸和咯血常發(fā)生在經(jīng)期，肺部X線片或CT檢查可有氣胸和肺部陰影，通常在月經(jīng)后消失；診斷應(yīng)排除肺部的其他疾病，特別是腫瘤和結(jié)核。治療上以藥物治療為主，一般建議應(yīng)用GnRH-a 3～6個(gè)月觀察療效，如果有效可繼續(xù)用其他藥物維持治療。有生育要求者則建議妊娠。停藥后有復(fù)發(fā)的可能。建議長期隨診。

子宮腺肌病

子宮肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，在激素的影響下發(fā)生出血、肌纖維結(jié)締組織增生，形成彌漫性病變或局限性病變，也可形成子宮腺肌瘤（adenomyoma）。病灶內(nèi)部可以出現(xiàn)含咖啡色液體的囊腔，如果囊腔直徑>5 mm 稱為囊性子宮腺肌病，雖然較少見，但可以發(fā)生于年輕婦女，患者常有明顯的痛經(jīng)，有時(shí)需要與殘角子宮積血鑒別。

1. 病因：

病因不清，當(dāng)子宮內(nèi)膜受到損傷，基底層內(nèi)膜可直接侵入子宮肌層內(nèi)生長，可能與子宮內(nèi)膜基底層損傷有關(guān)。一般認(rèn)為妊娠、刮宮術(shù)、人工流產(chǎn)手術(shù)及分娩可能是損傷子宮內(nèi)膜基底層的主要原因。子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶（junctional zone）內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性遭到破壞，基底層防御功能減退可能參與了發(fā)病。其他包括血管淋巴管播散、上皮化生、雌激素、孕激素和催乳素也參與了發(fā)病過程。

2. 臨床表現(xiàn)：

（1）痛經(jīng)：半數(shù)以上患者有繼發(fā)性痛經(jīng)，漸進(jìn)性加重；（2）月經(jīng)異常：月經(jīng)過多、經(jīng)期延長或不規(guī)則出血；（3）不孕；（4）子宮增大：多為均勻性增大，呈球形，也可為突起不平，質(zhì)硬?？珊喜⒆訉m肌瘤和內(nèi)異癥。

3. 診斷：

根據(jù)癥狀、盆腔檢查及以下的輔助檢查可作出初步診斷：（1）超聲檢查顯示子宮增大，肌層增厚，后壁更明顯，子宮內(nèi)膜線前移。病變部位為等回聲或回聲增強(qiáng)，其間可見點(diǎn)狀低回聲，病灶與周圍無明顯界限。（2）MRI檢查顯示子宮內(nèi)存在界線不清、信號(hào)強(qiáng)度低的病灶，T2加權(quán)像可有高信號(hào)強(qiáng)度的病灶，子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶變寬，>12 mm（3）血清CA125水平多數(shù)可升高。（4）病理檢查是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

4. 治療：

應(yīng)視疾病的嚴(yán)重程度、患者的年齡及有無生育要求而定。

（1）期待療法：用于無癥狀、無生育要求者。

（2）藥物治療：用法同內(nèi)異癥治療。對于年輕希望保留子宮者使用口服避孕藥或LNG-IUS；子宮增大明顯或疼痛癥狀嚴(yán)重者，可應(yīng)用GnRH-a治療3～6 個(gè)月后，再使用口服避孕藥或LNG-IUSLNG-IUS 治療初期部分患者會(huì)出現(xiàn)淋漓出血LNG-IUS下移甚至脫落等，需加強(qiáng)隨診。某些中藥對痛經(jīng)有明顯的緩解作用，可以試用。

（3）手術(shù)治療：年輕要求保留生育功能者可以進(jìn)行病灶切除或子宮楔形切除術(shù)，也可合并使用子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)；無生育要求伴月經(jīng)量增多者，可行子宮內(nèi)膜去除術(shù)；痛經(jīng)明顯者可以考慮子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）；對已經(jīng)完成生育，年齡較大而癥狀明顯者應(yīng)行子宮切除術(shù)，可根治本病。

（4）合并不孕的治療：對于有生育要求的子宮腺肌病患者，可選擇藥物治療（GnRH-a）或保守性手術(shù)加藥物治療后積極行輔助生殖技術(shù)治療。應(yīng)注意保守性手術(shù)后妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。對于無生育要求者，可選擇藥物治療長期控制癥狀或保守性手術(shù)加藥物治療，也可切除子宮。內(nèi)異癥的診治總流程見圖3。