頑固性心絞疼也許是冠狀動脈痙攣

頑固性心絞痛：或是冠脈痙攣惹的禍原創(chuàng) 2016-01-18 陳曉英 心血管時間

近期來自弗吉尼亞州立邦聯(lián)大學(xué)的心血管病專家 Ricardo Cardona-Guarache 報告了一則年輕女性冠脈痙攣病例，全文發(fā)表在美國心臟病學(xué)雜志上。

冠脈痙攣是臨床上相對少見但致命性的疾病。難治性冠脈痙攣與交感神經(jīng)緊張度相關(guān)性較大。本例是一個年輕女性的多支血管難治性冠脈痙攣，反復(fù)多次復(fù)發(fā)心絞痛、體位性心動過速、室顫，最終通過胸腔鏡交感神經(jīng)切除術(shù)治愈。

臨床資料

患者為 39 歲青年女性，既往無心絞痛病史。偶有一天突發(fā)夜間胸骨后疼痛并放射至左側(cè)手臂。院前心電圖提示 V 3 - V 5 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高（圖 1）。到急診室時，胸痛癥狀緩解了，復(fù)查心電圖 ST 無明顯改變（圖 1）。

肌鈣蛋白 I 水平 < 0.03 pg/ml，3 小時后復(fù)查肌鈣蛋白 I 水平為 2.06 pg/ml。初步考慮急性冠脈綜合征，行冠脈造影可見第一鈍圓支 99% 閉塞，并可見冠脈內(nèi)血栓（圖 1）。

圖 1：A 圖為院前心電圖提示 V 3 - V 5 ST 段抬高。B 圖為入院心電圖提示竇性心動過緩，ST 抬高回落。C 圖為冠脈造影提示第一圓角支狹窄并中段血管內(nèi)血栓形成（箭頭）

除此之外左前降支和左回旋支均可見狹窄，而右冠狀動脈未見明顯狹窄（圖 2）。在第一鈍圓支植入 2 枚支架（2.75 x 26 mm 和 2.75 x 8 mm）且進行溶栓治療，術(shù)后造影血管未見明顯狹窄。

圖 2：A 圖 為初始造影提示右冠狀動脈未見明顯狹窄。B 圖為復(fù)發(fā)心絞痛心電圖提示下壁 ST 段抬高。C 圖為冠脈造影提示右冠狀動脈彌漫性收縮

第 2 天，患者再發(fā)胸痛，但心電圖未見異常?？紤]可能血管收縮所致，停用美托洛爾，加用地爾硫卓。但患者又再次胸痛，心電圖提示 ST 段壓低和肌鈣蛋白 I 進一步升高。隨后開始靜脈硝酸甘油治療，再次冠脈造影提示冠脈支架未見異常，但可見 3 支冠脈狹窄同時伴隨著心外膜冠脈收縮。即使是在靜脈硝酸甘油和經(jīng)冠脈內(nèi)硝酸甘油使用的情況下，冠脈收縮仍舊存在。

第 3 天，在經(jīng)皮超聲指導(dǎo)下用 10 ml 1% 利多卡因進行神經(jīng)節(jié)阻滯，隨后心絞痛暫時緩解。

第 4 天，患者在直立體位時心率明顯上升，從 85 次 / min 上升至 165 次 / min，但血壓無明顯改變。同時伴隨胸痛，心電圖提示 V 4 - V 6 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低。減少血管舒張劑的使用、靜脈使用氫化可的松抗炎、加用少量心得安可明顯改善直立性心動過速同時減少心動過速導(dǎo)致的心絞痛和 ST 段壓低。

第 6 天，心得安加量，暫停地爾硫卓的使用。大約 12 小時后，患者在平躺臥床時再發(fā)心絞痛，但無合并心動過速。心電圖提示下壁 ST 段抬高（圖 2 ），大劑量靜脈硝酸甘油并未能緩解癥狀。同時并發(fā)室顫導(dǎo)致心臟驟停，反復(fù)進行電擊除顫。再次行冠脈造影提示更為嚴重的右冠狹窄（圖 2）。第一鈍圓支冠脈支架正常，故加用血管擴張劑。

第 8 天，該患者進行胸腔鏡下交感神經(jīng)切除術(shù)。此后無再發(fā)心絞痛或者心律失常以及體位性低血壓。術(shù)后服用阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、地爾硫卓、氫化可的松（ 2 周后逐漸減量）以及可穿戴的除顫器 4 周。出院后 3 月、6 月隨訪，患者并無再發(fā)臨床癥狀。

討論

這是一個罕見的多支血管病變的冠脈痙攣伴有交感神經(jīng)異常、體位性心動過速、室顫所致心臟驟停病例，并通過胸腔鏡交感神經(jīng)切除術(shù)治愈。冠脈痙攣通常可導(dǎo)致靜息性心肌缺血，長期痙攣可導(dǎo)致冠脈血栓。突發(fā)缺血可導(dǎo)致室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯或者心源性休克。

血管痙攣可導(dǎo)致難治性室顫和心臟驟停。多支血管冠脈痙攣患者可突發(fā)心臟驟停。冠脈痙攣患者可并發(fā)胸痛和 ST 段抬高。有時候靜息心梗的患者 ST 段未發(fā)生明顯的改變，或血管痙攣并未導(dǎo)致冠脈完全阻塞引起心內(nèi)膜下心梗而不會引起透壁性心梗，心電圖可表現(xiàn)為 ST 段壓低而不是 ST 段抬高。

因為下頸交感神經(jīng)和上胸交感神經(jīng)節(jié)調(diào)節(jié)心臟和冠脈的交感神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)節(jié)阻滯和交感神經(jīng)切除術(shù)可用于治療交感神經(jīng)亢進的患者，在不適用血管成形術(shù)或者冠脈旁路移植手術(shù)的嚴重心絞痛患者中適用。

在該病例中，根據(jù)術(shù)后 3 月、6 月的隨訪結(jié)果，提示胸腔鏡交感神經(jīng)切除術(shù)可改善體位性低血壓，預(yù)防心絞痛和心律失常。