心肌梗塞續(xù)

輔助檢查心電圖常有進行性的改變。對MI的診斷、定位、定范圍、估計病情演變和預后都有幫助。

1 心電圖

特征性改變ST段抬高性MI者其心電圖表現(xiàn)特點為：

ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)；

寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)；

T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。

在背向MI區(qū)的導聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。

非ST段抬高性MI者心電圖有2種類型：①無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導聯(lián)（有時還有V1導聯(lián)）ST段抬高，或有對稱性T波倒置為心內(nèi)膜下MI所致。②無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變。

動態(tài)性改變ST段抬高性MI：

起病數(shù)小時內(nèi)，可尚無異常或出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波，為超急性期改變。

數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時～2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，是為急性期改變（圖3-7-8，9）。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，以后70％～80％永久存在。

在早期如不進行治療干預，ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?，是為亞急性期改變?br/>
數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，是為慢性期改變。T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復。

非ST抬高性MI：上述的類型①先是ST段普遍壓低（除aVR，有時V1導聯(lián)外），繼而T波倒置加深呈對稱型。ST段和T波的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復。類型②T波改變在l～6個月內(nèi)恢復。

定位和定范圍 ST抬高性MI的定位和定范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導聯(lián)數(shù)來判斷。

2 放射性核素檢查

利用壞死心肌細胞中的鈣離子能結(jié)合放射性锝焦磷酸鹽或壞死心肌細胞的肌凝蛋白可與其特異抗體結(jié)合的特點，靜脈注射99mTc-焦磷酸鹽或111In-抗肌凝蛋白單克隆抗體，進行“熱點”掃描或照相；利用壞死心肌血供斷絕和瘢痕組織中無血管以致201Tl或99mTc-MIBI不能進入細胞的特點，靜脈注射這種放射性核素進行“冷點”掃描或照相；均可顯示MI的部位和范圍。前者主要用于急性期，后者用于慢性期或陳舊性MI。目前臨床上已很少應用。用門電路γ閃爍照相法進行放射性核素心腔造影（常用99mTc-標記的紅細胞或白蛋白），可觀察心室壁的運動和左心室的射血分數(shù)，有助于判斷心室功能、診斷梗死后造成的室壁運動失調(diào)和心室壁瘤。目前多用單光子發(fā)射計算機化體層顯像（SPECT）來檢查，新的方法正電子發(fā)射體層顯像（PET）可觀察心肌的代謝變化，判斷心肌的死活可能效果更好。

3 超聲心動圖

二維和M型超聲心動圖也有助于了解心室壁的運動和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。

4 實驗室檢查

起病24～48小時后白細胞可增至（10～20）?109/L，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失；紅細胞沉降率增快；C反應蛋白（CRP）增高均可持續(xù)l～3周。起病數(shù)小時至2日內(nèi)血中游離脂肪酸增高。

血心肌壞死標記物增高其所長

心肌損傷標記物增高水平與心肌梗死范圍及預后明顯相關(guān)。

肌紅蛋白起病后2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達高峰；24～48小時內(nèi)恢復正常。

肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小時后升高，cTnI于11～24小時達高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小時達高峰，10～14天降至正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標。

肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在起病后4小時內(nèi)增高，16～24小時達高峰，3～4天恢復正常，其增高的程度能較準確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。

對心肌壞死標記物的測定應進行綜合評價，如肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)最早，也十分敏感，但特異性不很強；cTnT和cTnI出現(xiàn)稍延遲，而特異性很高，在癥狀出現(xiàn)后6小時內(nèi)測定為陰性則6小時后應再復查，其缺點是持續(xù)時間可長達10～14天，對在此期間出現(xiàn)胸痛，判斷是否有新的梗死不利。CK-MB雖不如cTnT、cTnI敏感，但對早期（＜4小時）AMI的診斷有較重要價值。

以往沿用多年的AMI心肌酶測定，包括：①肌酶激酶（CK）、②天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）以及③乳酸脫氫酶（LDH），其特異性及敏感性均遠不如上述心肌壞死標記物，但仍有參考價值。三者在AMI發(fā)病后6～10小時開始升高；按序分別于12小時、24小時及2～3天內(nèi)達高峰；又分別于3～4天、3～6天及1～2周內(nèi)回降至正常。

心肌梗死的診斷

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病并不困難。對老年患者，突然發(fā)生嚴重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應考慮本病的可能。宜先按AMI來處理，并短期內(nèi)進行心電圖、血清心肌酶測定和肌鈣蛋白測定等的動態(tài)觀察以確定診斷。對非ST段抬高性MI，血清肌鈣蛋白測定的診斷價值更大。