意外發(fā)現(xiàn)的子宮惡性腫瘤

編者按】　　子宮良性腫瘤或卵巢腫瘤行子宮切除術或卵巢囊腫切除術后意外發(fā)現(xiàn)婦科惡性腫瘤是臨床處理的難點問題，對于此類患者到底如何處理？山東大學齊魯醫(yī)院張師前教授為大家講解了《意外發(fā)現(xiàn)的婦科惡性腫瘤》，張師前教授講到：對意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌，后續(xù)處理的依據(jù)依賴于高危因素的辨別：1、切緣陽性；2、浸潤間質(zhì)深層和/或LVI受累；3、影像學檢查陽性。意外發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜癌，由于缺少全面的腹盆腔探查，有可能造成對實際病情（分期）的低估，其后續(xù)治療更應高度謹慎對待。意外發(fā)現(xiàn)的早期卵巢癌意欲保留生育功能的患者在接受保守性手術后，仍有部分患者未能及時受孕，可能需要輔助生育。關于超促排卵是否促進卵巢癌復發(fā)，僅有初步研究報道認為其不增加卵巢癌復發(fā)風險，尚缺乏大樣本的臨床資料。為此，中國婦產(chǎn)科在線根據(jù)講課內(nèi)容進行了整理，供大家學習參考。

張師前教授

　　根據(jù)大樣本臨床資料，Michigan Surgical Quality Collaborative 數(shù)據(jù)庫中6360例因良性病變切除子宮患者，總計發(fā)現(xiàn)172例(2.7%)婦科惡性病變,包括69例卵巢/卵管/腹膜癌(1.08%),65例內(nèi)膜癌(1.02%),14例子宮肉瘤(0.22%),11例宮頸癌(0.17%),和13例轉(zhuǎn)移性生殖道惡變(0.20%)。子宮切除最常見的指征是平滑肌瘤和異常子宮出血。

病例一：

　　46歲，子宮肌瘤繼發(fā)貧血，于2009年7月26日入院，術前查體：子宮頸輕度糜爛狀，觸血（ ），宮體不規(guī)則增大如孕3個月，表面凸凹不平。彩超提示：子宮多發(fā)性肌瘤，最大者7cm，宮腔內(nèi)見2.5cm的肌瘤回聲，雙側(cè)附件未見異常。TCT：重度炎癥反應性改變。各項檢查完善后，于2009年7月29日行TVH，手術順利。術后常規(guī)病理回報：子宮頸中分化鱗癌，面積3*2cm，浸潤宮頸間質(zhì)1/2，多發(fā)性子宮肌瘤，增殖期子宮內(nèi)膜。下一步應該如何處理？

　　因子宮良性病變行子宮切除術，屬發(fā)現(xiàn)浸潤性宮頸癌，而是非標準的手術，總體而言該組患者生存率相對要低，一旦病例確認，應行盆腔/腹腔CT、MRI或PET-CT掃描，以及胸部影像學檢查，評估疾病的范圍。后續(xù)處理的依據(jù)依賴于高危因素的辨別：1、切緣陽性；2、浸潤間質(zhì)深層和/或LVI受累；3、影像學檢查陽性。

　　院方與本例患者及家屬溝通后，于2009年8月6日行廣泛性宮旁切除術（包括陰道3cm） 盆腔淋巴結(jié)切除術。病理報告：宮旁及陰道切緣未發(fā)現(xiàn)癌，左閉孔1枚淋巴結(jié)陽性，術后給于盆腔外照射。2011年7月常規(guī)隨訪發(fā)現(xiàn)中央性復發(fā)，包塊4cm，伴左輸尿管梗阻、左腎盂重度積水，行經(jīng)皮腎盂造瘺及姑息性化療。2012年5月死于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移。

　　循證醫(yī)學證據(jù)以及專家共識認為：對于意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌，如果再次手術后有很大可能需要放療或者放化療，最好不選擇手術；企圖通過放療或放化療來彌補再次手術的不足是不現(xiàn)實的。手術目的是為了提高病人的生存率，具有上述1/3或/及以上高危因素者，應給與盆腔外照射（加或不加同期化療），并考慮追加陰道近距離照射（The FIGO Cancer Roport 2012，指南證據(jù)等級C）。LAI LVI （-），觀察隨訪；LAI LVI （ ），廣泛性宮旁切除術（包括陰道） 盆腔淋巴結(jié)切除。LA2及以上，無上述3項高危因素，但如果病人年輕，醫(yī)生又具備良好手術技能，廣泛性宮旁切除術（包括陰道） 盆腔淋巴結(jié)切除，仍然是可以選擇的治療方式。

病例二：

　　52歲，絕經(jīng)2年，尿頻1周，B超發(fā)現(xiàn)子宮底7*8cm的肌瘤，行經(jīng)腹子宮切除術，術后病理：子宮平滑肌瘤，高分化子宮內(nèi)膜癌，浸潤肌層≤1/2。下一步該如何處理？

　　意外發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜癌，多見于全子宮切除術后，極大可能沒有切除附件，未系統(tǒng)淋巴結(jié)切除，由于缺少全面的腹盆腔全面探查，有可能造成對實際病情（分期）的低估，其后續(xù)治療更應高謹慎對待。后續(xù)處理依據(jù)：1、組織學分級（G1/G2/G3）;2、組織學類型（I型/II型）；3、腫瘤的大小和位置（宮底、子宮下段、宮頸）；4、脈管是否受到浸潤（LVSI）；5、宮頸受累（腺體/間質(zhì)浸潤）；6、肌層侵犯情況（浸潤深度與全肌層厚度之比）；7、患者的年齡及隨訪依從性。

　　Ia期，無肌層浸潤，G1-2級者，可觀察；Ia期，肌層浸潤