解讀循環(huán)休克

休克是細胞攝取氧不足導致循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，也是重癥監(jiān)護室中一種常見的疾病，ICU大約三分之一的患者都會發(fā)生休克。休克的診斷基于臨床表現(xiàn)、血流動力學變化和生化檢查結(jié)果，大致上可以歸納為三個進程。第一，普遍表現(xiàn)為全身血壓降低，但是血壓降低的幅度可能不大，尤其是對患有慢性高血壓的患者而言。成年人通常表現(xiàn)為收縮壓＜90 mm Hg或者平均動脈壓＜70 mm Hg，同時伴有竇性心動過速。第二，三個最容易受影響的組織開始出現(xiàn)灌注不足的臨床表現(xiàn)：皮膚（表現(xiàn)為濕冷，血管收縮，發(fā)紺，這些都是低灌注最明顯的臨床表現(xiàn)）、腎臟（表現(xiàn)為尿量＜0.5 mL?kg-1?h-1）、神經(jīng)系統(tǒng)（意識發(fā)生改變，遲鈍、定向力障礙、意識混亂）。第三，發(fā)生敗血癥，這是細胞氧代謝異常的表現(xiàn)。正常的血乳酸水平是1 mmol/L，但是在急性循環(huán)衰竭的情況下血乳酸水平＞1.5 mmol/L。

一、病理生理機制

　　休克由四個潛在的、不一定獨立存在的病理生理學機制聯(lián)合作用導致：低血容量（細胞內(nèi)液或者細胞外液的丟失）；心源性因素（例如急性心肌梗死，終末期心肌病，嚴重心臟瓣膜疾病，心肌炎或心律失常）；梗阻（例如肺栓塞，心包填塞或者張力性氣胸）；血管擴張（例如炎癥介質(zhì)釋放引起的嚴重過敏反應(yīng)或者膿毒血癥）。這三種機制由低心排引發(fā)，直接導致了氧供的不足。休克時血管擴張血液再分布導致了外周血管容量赤字，這與全身血管阻力降低和氧攝取不足有關(guān)。雖然在心肌受抑制的情況下心輸出量可能會降低，但是通常在這種情況下并不降低。急性循環(huán)衰竭的患者往往是這些機制聯(lián)合作用的結(jié)果，例如重癥胰腺炎導致的急性休克、過敏性反應(yīng)、敗血癥時也會出現(xiàn)由于心肌抑制導致的低血容量和心源性休克的表現(xiàn)。

二、鑒別診斷

　　感染性休克是分布性休克的一種，也是ICU患者最常見的休克類型，其次為心源性休克和低血容量性休克。一項包括超過1600例休克患者隨機接受多巴胺或者去甲腎上腺素治療的試驗分析中可見62％的患者發(fā)生感染性休克，16％的患者發(fā)生心源性休克，16％的患者發(fā)生低血容量性休克，其他類型的分布性休克占4％。

　　不同病因引起的休克在病史，體格檢查或臨床研究各方面都表現(xiàn)出不同之處。例如，外傷引起的休克多數(shù)為低血容量性休克（由于出血引起），但是心源性休克或者分布性休克可能在心包填塞或者脊髓損傷時單獨或者聯(lián)合發(fā)生。一個完整的臨床檢查應(yīng)該包括以下評估內(nèi)容：皮膚的顏色和溫度、頸靜脈是否擴張、有無外周水腫。休克的診斷可以通過超聲心動圖的檢查來進行完善，包括心包積液的診斷、左右心室的大小和功能的評估、隨著腔靜脈充盈程度不同表現(xiàn)出的呼吸幅度的變化、主動脈充盈速率和每搏心輸出量的計算。只要條件允許，每一個休克患者都應(yīng)該盡快進行超聲心動圖的檢查。

三、休克患者的初步處理

　　休克早期，必須保證給休克患者足夠的血流動力學支持以避免器官功能的惡化和衰竭。在休克原因還未明確時就應(yīng)該進行液體復(fù)蘇治療。一旦明確休克的原因，必須馬上對癥處理（例如控制出血、冠脈造影檢查、溶栓或者取出導致肺栓塞的栓子、給予抗生素或在源頭上控制感染性休克）。

　　除非休克的癥狀迅速好轉(zhuǎn)，否則以下措施都是必需的：行有創(chuàng)動脈監(jiān)測、取動脈血樣做血氣分析、行中心靜脈穿刺輸注液體、使用血管活性藥物。休克的初期管理是問題導向性的，不管休克的原因是什么，處理方法是什么，休克的最終治療目標都是一致的。以下是治療休克的三個重要復(fù)蘇步驟：通氣（保證氧供）、補液（液體復(fù)蘇）和泵注（管理血管活性藥物）。

　?。ㄒ唬┩?br/>
　　休克初期就要增加氧氣的輸送量，以防止肺動脈高壓的出現(xiàn)。由于外周血管收縮的緣故，脈搏血氧監(jiān)測儀的結(jié)果不一定可靠，所以必須取血樣做血氣分析來取得精確的氧供需情況分析。

　　通過加壓面罩給氧通氣而不做氣管插管這一措施不可靠，因為這樣會導致患者快速出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停等情況。因此對出現(xiàn)以下情況的患者（嚴重的呼吸困難、低氧血癥、持續(xù)惡化的酸中毒pH＜7.3）應(yīng)立即行氣管插管提供侵入性的機械通氣。有創(chuàng)機械通氣具有以下的優(yōu)點：減少由呼吸肌運動產(chǎn)生的額外氧需求、通過增加胸內(nèi)壓減少左心室后負荷。機械通氣后的血壓急劇下降提示了血容量不足和靜脈回流減少。鎮(zhèn)靜劑的使用量應(yīng)該保持在最小劑量水平，以防止血壓的進一步下降和心輸出量的減少。

　　（二）液體復(fù)蘇

　　對于任何原因的休克液體療法都可以改善微血管血流，增加心輸出量。雖然心源性休克患者可能從液體復(fù)蘇中受益，但是也存在發(fā)生急性肺水腫導致有效循環(huán)血量減少的風險，所以液體治療需要進行嚴密的監(jiān)控，發(fā)生肺水腫會帶來不必要的后果?？偟膩碚f液體治療的量很難精確把握。

　　對于臥床患者液體復(fù)蘇效果的判斷具有一定局限性，值得注意的是，此類患者大多接受較大潮氣量通氣，沒有自發(fā)呼吸（使用了鎮(zhèn)靜劑甚至是肌肉松弛劑），也沒有心律失常和右心功能不全的現(xiàn)象。被動抬腿實驗是一種可替代的方法，由于效果很短暫需要一個快速反應(yīng)裝置來判斷結(jié)果，即使做了被動抬腿實驗還是有部分患者很難判斷液體治療的效果。關(guān)于液體復(fù)蘇試驗包括以下內(nèi)容：

　　1. 選擇補液的種類。晶體液是首選，因為其價格便宜，患者耐受性好。對于低蛋白血癥的患者使用白蛋白進行治療是合理的。

　　2. 明確補液速度?；颊弑豢焖佥斎胍后w從而產(chǎn)生快速補液后反應(yīng)，一般的補液速度應(yīng)該控制在20～30 min輸完300～500 mL的液體。

　　3. 明確液體復(fù)蘇實驗的目標。休克患者液體治療的主要目的是增加全身動脈血壓，同時減慢心率和增加尿量。

　　4. 界定液體復(fù)蘇實驗的安全性。急性肺水腫是輸液最嚴重的并發(fā)癥，中心靜脈壓過高通常被認為是補液過多的臨床表現(xiàn)。

　　液體復(fù)蘇實驗過程中必須避免患者受到刺激或其他治療的干擾，重復(fù)幾次液體復(fù)蘇實驗后患者還是沒有明確好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，實驗必須馬上停止以防補液量過多。

　?。ㄈ┭芑钚运幬?br/>
　　1. 升壓藥物

　　如果患者低血壓很嚴重或者補液后血壓仍然沒有恢復(fù)，必須使用升壓藥物治療。在液體復(fù)蘇進行的同時可以允許使用升壓藥物，在血容量不足得到糾正以后可以停用升壓藥物的使用。

　　腎上腺素受體激動劑是一線的升壓藥物，這是因為其具有起效迅速、作用強大、半衰期短、容易調(diào)整劑量等因素。刺激不同類型的腎上腺素能受體都有潛在的利和弊，例如興奮β腎上腺素受體可以增加血流同時加快心律、增強心臟收縮，但同時會帶來心肌缺血的隱患，所以純的β腎上腺素受體激動劑如異丙腎上腺素不適用于伴隨嚴重竇緩患者的治療。興奮α腎上腺素受體會增加血管張力、升高血壓同時減少心輸出量、削弱組織（特別是肝臟組織）的血供，具有類似作用的藥物是新福林（純α腎上腺素受體激動劑）。

　　我們認為去甲腎上腺素是升壓藥物的首選，它兼具α腎上腺素受體激動作用和溫和的β腎上腺素受體激動作用，可以維持心輸出量。臨床劑量0.1～2.0 μg?kg-1?min-1的去甲腎上腺素會增加平均動脈壓，但是心率和心輸出量卻改變不大。

　　多巴胺小劑量使用時表現(xiàn)出β腎上腺素受體激動作用，大劑量使用時表現(xiàn)出α腎上腺素受體激動作用。多巴胺小劑量靜脈輸注時＜3 μg?kg-1?min-1選擇性地擴張肝臟和腎臟血流，但是沒有實驗明確提示其具有腎臟保護作用，所以臨床上不推薦為了保護腎臟而使用小劑量的多巴胺。多巴胺的刺激作用也可能對下丘腦－垂體系統(tǒng)具有潛在的影響作用，主要通過減少催乳素的釋放而起到免疫抑制作用。

　　在一項隨機、雙盲、對照的研究中多巴胺并沒有表現(xiàn)出優(yōu)于去甲腎上腺素這一一線升壓藥物的地方，而且多巴胺誘發(fā)的心律失常與增加心源性休克患者28天死亡率有關(guān)。因此我們不再建議多巴胺用于休克患者的治療。

　　腎上腺素，作用強大，低劑量使用時表現(xiàn)出β腎上腺素受體激動作用，大劑量使用時表現(xiàn)出α腎上腺素受體激動作用。腎上腺素可以引發(fā)心律失常和內(nèi)臟血流減少，增加血液乳酸水平，從而改變細胞代謝。一項隨機、前瞻性研究提示腎上腺素在治療感染性休克方面并沒有表現(xiàn)出任何優(yōu)于去甲腎上腺素的地方?；谝陨显?，我們將腎上腺素作為二線治療藥物。

　　血管加壓藥物（例如血管緊張素或間羥胺）的持續(xù)輸注已經(jīng)在很大程度上被拋棄了。

　　小劑量的垂體后葉素可能導致血壓大幅增加。一項關(guān)于加壓素治療感染性休克的試驗中研究者發(fā)現(xiàn)感染性休克的患者治療時在去甲腎上腺素中加入小劑量的血管加壓素是安全可行的，這項研究可能受益于休克不是很嚴重的患者和接受糖皮質(zhì)激素治療的患者。垂體后葉素的使用劑量不應(yīng)超過0.04 U/min，而且一般只在心輸出量較高的患者中使用。

　　特例加壓素，血管加壓素的類似產(chǎn)物，作用持續(xù)時間長達幾小時，而血管加壓素作用持續(xù)只有幾分鐘。就此而言，特例加壓素在ICU中的使用并不能體現(xiàn)出它優(yōu)于血管加壓素的地方。

　　2. 正性肌力藥物

　　我們認為多巴酚丁胺作為強心劑可以選擇性地增加心輸出量，無論是否使用去甲腎上腺素。多巴酚丁胺兼具少許β腎上腺素受體激動作用，和異丙腎上腺素相比不會引起竇性心動過速。每分鐘每公斤體重幾微克的初始劑量便可大幅增加心輸出量，靜脈輸注劑量＞20 μg?kg-1?min-1還會帶來額外的益處。多巴酚丁胺對血壓的影響很有限，應(yīng)用于心功能不全的患者血壓會有些許升高，應(yīng)用于容量不足的患者血壓會有些許下降。不應(yīng)該固定劑量給予多巴酚丁胺，多巴酚丁胺的劑量應(yīng)該按照個人基礎(chǔ)進行調(diào)整來滿足組織氧供。多巴酚丁胺可以改善感染性休克患者毛細血管的灌注，這一點區(qū)別于它的全身作用。

　?、笮土姿岫ッ敢种苿┤缑琢r(nóng)和依諾昔酮，通過降低AMP的代謝發(fā)揮作用，兼具正性肌力作用和血管擴張作用，同時可以增強多巴酚丁胺的作用。當患者的β腎上腺素受體作用下調(diào)或應(yīng)用于正在接受β腎上腺素受體阻滯劑治療的患者時，這兩種藥物表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。然而Ⅲ型磷酸二酯酶抑制劑具有不可接受的降低患者血壓的缺點，且半衰期較長（4～6小時）并不能做到時時調(diào)整用量。因此對于休克患者間歇性的短期輸注小劑量的Ⅲ型磷酸二酯酶抑制劑優(yōu)于連續(xù)輸注應(yīng)用。

　　左旋西孟旦，一個比較昂貴的藥物，主要與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合，增加心肌細胞對鈣的敏感性，也可以通過打開血管平滑肌ATP敏感的鉀通道從而起到擴張血管的作用。但是它的半衰期長達幾天，限制了其在急性休克患者中的應(yīng)用。

　　3. 血管擴張劑

通過降低心室后負荷，血管擴張劑可以增加心輸出量同時不增加心肌的氧耗。這類藥物的缺點在于其降低動脈壓損害組織灌注的水平。在一些患者中謹慎使用硝酸甘油和其他擴張血管的藥物可以改善微循環(huán)灌注和細胞功能。

三、機械支持

　　主動脈內(nèi)球囊反博（IBP）提供的機械支持可以減少左心室后負荷，增加冠狀動脈血流。最近的一項隨機、對照研究顯示心源性休克患者輔助IBP對治療沒有益處，對于心源性休克患者不常規(guī)推薦使用。ECMO可以作為心源性休克患者的臨時救生措施，或者等待心臟移植的過渡。

四、血流動力學支持的目標

　?。ㄒ唬﹦用}血壓

　　復(fù)蘇的首要目的不僅是恢復(fù)血壓還要提供足夠的細胞氧供，當然糾正低血壓是一個先決條件。平均動脈壓恢復(fù)到65～70 mm Hg是良好的初始目標，然后逐漸恢復(fù)血壓的水平從而滿足組織灌注，通過患者的精神狀態(tài)，皮膚色澤和尿量來判斷。對于少尿的患者，特別是血壓增加以后進行定期尿量評估，除非患者已經(jīng)有急性腎功能衰竭的情況。反之，對于急性出血且沒有主要神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者平均動脈壓低于65～70 mm Hg是可以接受的。

　?。ǘ┬妮敵隽亢脱踺斔?br/>
　　循環(huán)休克代表了氧供需失平衡，保證足夠的氧氣輸送到組織是必不可少的，但是所有實現(xiàn)這個目標的策略都是局限性的。在糾正低氧血癥和嚴重貧血之后，心輸出量是氧氣輸送的主要決定因素，但是何為“最佳的心輸出量”很難定義。心輸出量可以通過多種不同的技術(shù)（每種技術(shù)都各有利弊）來進行測量。心輸出量變化趨勢的測量在液體復(fù)蘇時比其絕對值的測量意義更大。預(yù)先設(shè)定一個目標心輸出量是不可取的，心輸出量會隨著不同患者和不同的時間而改變。

　　混合靜脈血氧飽和度（SvO2）的測量在評估氧供需是否平衡方面有幫助，SvO2的測量對于評估心輸出量也有一定的幫助，SvO2在血流量減少和罹患貧血的患者中通常會減少，但是在分布性休克的患者中正常或增加。中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）（通過中心靜脈導管中取樣測得）反映了上半身靜脈血氧飽和度。正常情況下ScvO2值比SvO2值略小，在危重患者身上表現(xiàn)得更明顯。

　　Rivers等發(fā)現(xiàn)急診收治的感染性休克患者在最早的6小時之內(nèi)針對ScvO2進行治療降低約70％的死亡率，這一結(jié)果正在接受多中心試驗的評估。

　　（三）血乳酸水平

　　血液中乳酸水平的升高反映異常的細胞功能，在低流量狀態(tài)下高乳酸血癥的機制是組織缺氧，無氧代謝增加，但是在分布性休克中的病理生理學機制比較復(fù)雜，也可能涉及到糖酵解增加和丙酮酸脫氫酶受抑制。以上情況還受到患者肝功能受損的影響。

　　30年前休克治療過程中對乳酸值的測量已經(jīng)被認可，雖然乳酸改變的速度比全身動脈血壓和心輸出量改變的速度慢，在有效治療休克的幾小時內(nèi)乳酸水平會有所下降。Jansen等發(fā)現(xiàn)血乳酸水平＞3 mmoL/L的患者在兩小時內(nèi)血乳酸水平降低至少20％與降低住院死亡率相關(guān)。

　　（四）微循環(huán)改變

　　隨著手持式OPS成像設(shè)備和更高級的SDF成像設(shè)備的發(fā)展，我們可以直接對微循環(huán)進行可視化研究，并對治療效果進行干預(yù)。微循環(huán)的改變包括毛細血管密度下降、毛細血管灌注比例下降等情況，在各種類型的休克中都已經(jīng)得到了確定，而且微循環(huán)的持久改變與病情惡化也相關(guān)。

　　近紅外光譜技術(shù)利用近紅外光從氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白的組成成分來確定組織的氧供情況。組織氧飽和度改變的分析可以通過前臂短暫缺血試驗來量化分析微循環(huán)功能的改變，上述改變也與病情惡化相關(guān)。

　　各種治療措施已經(jīng)被證實對微循環(huán)改變產(chǎn)生影響，無論是監(jiān)控還是微循環(huán)引導治療都可以改善患者的預(yù)后，這需要進一步的研究支持，本文中暫不能下結(jié)論。

五、治療的重點和目標

　　休克的治療有四個重要的階段，每個階段都有相應(yīng)的治療目標和監(jiān)測手段。第一階段的治療目標是維持生存所必須的血壓值和心輸出量，此階段可以建立有創(chuàng)動脈和中心靜脈監(jiān)測。救治程序（例如外科手術(shù)、心包引流、急性心肌梗死時冠脈重建、敗血癥時使用抗生素）需要按照病因?qū)ΠY處理；第二階段的目標是增加細胞氧供，這個階段是靶向血流動力學干預(yù)的關(guān)鍵階段。充足的血流動力學復(fù)蘇可以減少炎癥反應(yīng)和改善線粒體功能障礙。SvO2和乳酸水平的監(jiān)測可以幫助指導治療，監(jiān)測心輸出量也是可以考慮進行的。第三階段的目標是即使在血流動力學穩(wěn)定實現(xiàn)之后也要防止器官功能障礙的發(fā)生。此時組織供氧已經(jīng)不是關(guān)鍵問題了，器官支持變得更為重要。最后，第四階段的目標是逐漸減少患者血管活性藥物的用量，同時使用利尿劑和超濾設(shè)備來實現(xiàn)液體負平衡。

六、結(jié) 論

　　循環(huán)休克發(fā)病率高，死亡率高，識別休克的病因?qū)︶t(yī)師來說非常重要，同時做出對癥治療。適當?shù)闹委熁卺t(yī)師對病理生理基礎(chǔ)的良好認識，治療方法主要是通過靜脈注射和靜脈輸注血管活性藥物來糾正休克引起的血流動力學波動，患者對治療的反應(yīng)可以通過臨床評估和血乳酸水平監(jiān)測來實現(xiàn)，微循環(huán)功能的評估是我們未來的研究方向。