直腸癌根治術(shù)

[總結(jié)版]

 

首先讓我們這些年輕的醫(yī)生衷心的感謝外科之路老師，是他讓我們學(xué)到了許多書(shū)本上學(xué)不到的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。為了方便自己學(xué)習(xí)也給大家提供個(gè)共享的機(jī)會(huì)，這是我整理外科之路老師的帖子。

 

1、直腸指診

不要滿足于發(fā)現(xiàn)腫瘤或活檢確定腫瘤，還要對(duì)腫瘤進(jìn)行仔細(xì)的探查！腫瘤的中心一般是腫瘤原發(fā)位置，組織浸潤(rùn)最深。但是兩側(cè)的潰瘍中心并不一定是腫瘤的中心。不知什么原因，在后壁，潰瘍面積擴(kuò)展的較快，在前壁相對(duì)較慢。

腫塊的活動(dòng)度要從兩方面看。一、腫瘤整塊的活動(dòng)度，說(shuō)明腫瘤外侵的程度和深度。二、腫塊各個(gè)邊緣的活動(dòng)度，說(shuō)明腫塊擴(kuò)展的方式和范圍。

殘留正常直腸粘膜的位置，可以作為手術(shù)游離的突破點(diǎn)！

周邊器官的情況。與陰道或前列腺粘連或侵犯有明顯差別，手術(shù)中的差別更大。

腫塊下緣與肛門(mén)的距離，決定了切除后重建方式。常用的手測(cè)法誤差較大，如果有可能，建議測(cè)量腫塊下緣與齒狀線的距離。方法：右手食指向上頂住腫塊下緣，使一側(cè)直腸粘膜拉直。左手食指伸入肛管，至于齒狀線，兩指并攏一起退出，測(cè)量長(zhǎng)度！最好前后左右分別測(cè)量。

保留1~2厘米齒狀線以上直腸粘膜是維持術(shù)后排便功能的最低要求?。?！

切除腫瘤下直腸2厘米是腫瘤切除的最低要求！??！

如果行聯(lián)合切除，建議親自切開(kāi)直腸觀察與直腸指診的差別?。。?br/>
2、切口選擇

對(duì)于可能進(jìn)行腹壁結(jié)腸造口的病人，必須術(shù)前和病人一起確定造口位置，雖然對(duì)病人來(lái)說(shuō)比較殘酷，但是，一個(gè)不合理的造口更可怕！醫(yī)生的一個(gè)選擇、一個(gè)決定，會(huì)對(duì)病人的生活造成巨大的影響！?。〕Ｒ?guī)采用右側(cè)旁正中或正中繞臍切口，即使有絕對(duì)把握保留肛門(mén)，也不要輕易選擇左側(cè)切口，萬(wàn)一吻合口瘺，萬(wàn)一腫瘤復(fù)發(fā)！開(kāi)腹后最好采用腹膜連續(xù)縫合護(hù)皮。不要隨便改變已經(jīng)形成的切口習(xí)慣，就像賽車(chē)手不要隨便更換賽車(chē)一樣！

3、腹腔探查

以前，開(kāi)腹后首先要探查肝脾有無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，腹主動(dòng)脈旁有無(wú)腫大淋巴結(jié)-----現(xiàn)在，這些問(wèn)題更多地依靠術(shù)前影像學(xué)檢查！

腫塊探查是重點(diǎn)。需要明確腫瘤位置、大小、與腹膜反折的關(guān)系、活動(dòng)度，以及淋巴結(jié)情況，確定手術(shù)切除方式及范圍。確定結(jié)腸是否還有其他的腫瘤或息肉也非常重要！

本來(lái)，這個(gè)過(guò)程不會(huì)有問(wèn)題，但是還是有一種情況經(jīng)常被搞錯(cuò)：直腸乙狀結(jié)腸交界處腫瘤或乙狀結(jié)腸下端腫瘤，經(jīng)常會(huì)與左側(cè)盆腔發(fā)生粘連，腫瘤體積較大時(shí)會(huì)封堵整個(gè)盆腔入口，容易誤以為腫瘤與盆壁固定而放棄切除。

4、確定手術(shù)方式

對(duì)于有腹主動(dòng)脈及其主要分支動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大的病例，需要行擴(kuò)大根治術(shù)。擴(kuò)大根治術(shù)由于游離切除范圍大，可能?chē)?yán)重?fù)p害盆腔自主神經(jīng)，造成嚴(yán)重的排尿功能和性功能障礙，因此，擴(kuò)大根治同時(shí)必須是功能性擴(kuò)大根治！

是否保留肛門(mén)通過(guò)術(shù)前檢查可以初步判斷。但是，手術(shù)中還要根據(jù)保留結(jié)腸的長(zhǎng)度、局部腫瘤外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)切除能否徹底（肉眼下）、術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后排便功能保留情況等最后決定。

無(wú)論病人及家屬對(duì)保留肛門(mén)有多大期望，無(wú)論術(shù)前你對(duì)病人作出什么樣的保證，不到最后一刻，能否保留肛門(mén)，或者說(shuō)是否應(yīng)該保留肛門(mén)還是一個(gè)未知數(shù)！??！真正決定手術(shù)方式的不是醫(yī)生，不是病人，也不是家屬，更不是工具書(shū)，而是病情?。。?br/>
5、游離

要想將直腸及腫瘤切除，必須切斷、分離許多結(jié)構(gòu)，具體結(jié)構(gòu)書(shū)上有詳細(xì)描述，我就不多說(shuō)了。具體執(zhí)行這些操作時(shí)，要講究順序、層次、手法。

一、合理的順序

應(yīng)該是前面的操作不會(huì)對(duì)后面的操作造成不良影響，最好能夠?yàn)楹竺娴牟僮魈峁┍憷蛘吆?jiǎn)化操作！

例如：乙狀結(jié)腸與左側(cè)腹膜的粘連會(huì)影響直腸上動(dòng)脈的處理、骶前間隙的顯露、左側(cè)輸尿管和生殖血管的保護(hù)，就要首先徹底分離。雖然可以繞過(guò)復(fù)雜的粘連區(qū)，從乙狀結(jié)腸系膜左頁(yè)下方分離，但是會(huì)影響輸尿管的顯露，不利于關(guān)閉盆底腹膜和系膜裂孔。

例如：結(jié)扎切斷直腸上動(dòng)脈有利于骶前間隙的尋找、顯露和分離，可以防止腫瘤細(xì)胞術(shù)中擴(kuò)散，可以減少下一步游離直腸時(shí)的出血，還可以有30分鐘的時(shí)間觀察預(yù)留結(jié)腸的血運(yùn)情況，就應(yīng)該先進(jìn)行，而不要最后切除時(shí)才進(jìn)行。

例如：先顯露輸尿管，后游離直腸兩側(cè)。先正后方骶前間隙，再側(cè)后方直腸旁間隙，兩側(cè)腹膜，直腸前間隙，最后側(cè)韌帶。

把你所有的操作做成卡片，組合一下，看看你現(xiàn)在的順序是否合理，是否還有更合理的順序！?。?br/>
6、切除

一、切除的范圍以及保肛的底線前面已經(jīng)提及，如果適合保留肛門(mén)，應(yīng)該行全直腸系膜切除。這個(gè)保證根治效果的步驟，似乎明顯增加了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。大家首先想到的原因就是遠(yuǎn)端直腸血運(yùn)障礙，有人認(rèn)為是術(shù)式本身造成的，是為了根治效果而付出的必然的代價(jià)！實(shí)際上，最主要的原因是在對(duì)直腸游離、切斷和重建過(guò)程中，一些不經(jīng)意的，不易察覺(jué)的損傷！

例如：過(guò)度牽拉直腸、緊貼直腸的鈍性分離、直腸表面的電凝或縫扎止血、分離進(jìn)入直腸肌層、殘端關(guān)閉器的牽拉、扭動(dòng)和過(guò)度組織壓榨、直腸沖洗時(shí)意外損傷、吻合器過(guò)度上頂、雙重機(jī)械吻合偏離正中、抵釘座粗暴推出-----

二、聯(lián)合切除

許多腹部主刀僅僅將直腸中上段稍作游離，就交給會(huì)陰部操作的醫(yī)生了，顯得非常瀟灑！到底什么結(jié)構(gòu)留給會(huì)陰組操作更合適，什么結(jié)構(gòu)必須經(jīng)腹部完成哪？

首先骶前間隙下端必須經(jīng)腹游離到尾骨尖，否則會(huì)陰組無(wú)法正常、順利進(jìn)入骶前間隙，況且，經(jīng)腹游離到尾骨尖是很容易做到的。兩側(cè)最好游離到肛提肌，因?yàn)楦靥峒∫陨辖Y(jié)構(gòu)距離肛門(mén)太過(guò)遙遠(yuǎn)，經(jīng)會(huì)陰操作勢(shì)必向下過(guò)度牽拉，極易造成側(cè)方盆底神經(jīng)的損傷。前方游離到前列腺底部或陰道后穹窿即可，建議將大部分前列腺或陰道后壁留給會(huì)陰組直視下處理。

會(huì)陰部切口可按肛周色素沉著邊界作梭形切口，切口下方即為肛門(mén)括約肌的邊緣。肛周脂肪組織非常疏松，一般不需電刀切開(kāi)，可用手指分開(kāi)，尋找、結(jié)扎、切斷穿越其間的肛門(mén)血管。

一般采用先后方、再兩側(cè)、最后翻出直腸直視下分離前壁。后方先以尾骨尖為目標(biāo)，到達(dá)尾骨尖后，不要急于在尾骨尖上緣切開(kāi)！因?yàn)橄蛳聽(tīng)坷亻T(mén)的緣故，肛尾韌帶是緊貼在直腸后壁的，此時(shí)切開(kāi)，會(huì)進(jìn)入更深的解剖層次。直接切割直腸后壁，又讓人感覺(jué)很不舒服。怎么辦哪？停止向下?tīng)坷蹦c，向上推直腸，使肛尾韌帶向上拉直，離開(kāi)直腸，然后切斷，可直接進(jìn)入骶前間隙。兩側(cè)肛提肌切斷面臨相似的問(wèn)題，但解決方法不同。當(dāng)你用手挑起肛提肌時(shí)，最大的問(wèn)題是無(wú)法直視想要切開(kāi)的組織，助手使勁拉鉤也沒(méi)用，伸進(jìn)兩個(gè)手指也不行，盲目切開(kāi)又擔(dān)心出血！此時(shí)，實(shí)際上，一個(gè)小S拉鉤就可輕松解決問(wèn)題！以左側(cè)為例：術(shù)者左手食指伸入左側(cè)肛提肌后方輕輕鉤起，助手用拉鉤向右側(cè)拉開(kāi)直腸，這樣，需要切斷的肛提肌就在拉鉤頂端和左手食指之間顯露出來(lái)，直視下切斷即可。然后，將直腸翻出，直視下從兩側(cè)向中間游離前壁。游離過(guò)程中仔細(xì)徹底止血，前列腺表面出血可鉗夾后電凝或細(xì)針縫扎，陰道壁出血只能選擇細(xì)針縫扎。

7 重建

一、原位重建

大部分醫(yī)院采用器械吻合，部分經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)依然采用手工吻合。手工吻合無(wú)論顯露、縫合、打結(jié)都會(huì)有一定的困難，不利于完成高質(zhì)量的單層吻合。以下建議會(huì)有一些幫助，但是無(wú)法從根本上解決問(wèn)題。徹底清除近端結(jié)腸內(nèi)容物，遠(yuǎn)端直腸沖洗后消毒，最大限度減少吻合過(guò)程中污染。采用邊切邊縫的方式，兩端直角鉗應(yīng)方向一致。單純肌層、粘膜下層縫合需要更輕巧的操作，更精細(xì)的縫合，如果沒(méi)有相當(dāng)?shù)募记珊徒?jīng)驗(yàn)，不推薦使用。顯露完成后，切開(kāi)、縫合、打結(jié)、剪線等操作建議術(shù)者一個(gè)人完成，為吻合提供一個(gè)靜態(tài)、清晰、穩(wěn)定、可靠的環(huán)境。一次切開(kāi)腸壁不低于三分之一，避免出現(xiàn)鋸齒狀切緣，或局部承受太大的拉力?？p合采用跨越式縫合，每縫合一針均妥善結(jié)扎，避免使用縫合線提拉腸壁，特別不要提拉未打結(jié)的縫合線。整個(gè)操作過(guò)程強(qiáng)調(diào)無(wú)張力原則。后壁縫合完成后，剪開(kāi)剩余腸壁，直視下開(kāi)放吻合前壁。采用二分之一縫合法，平均分散張力。前后壁縫合完成后，再縫兩角，使所有吻合均為直視下平面縫合，避免張力下拐角縫合。如有可能，應(yīng)行斜形吻合，即直腸前壁吻合口距齒狀線稍遠(yuǎn)，后壁稍近。這樣，吻合口呈斜形，降低了吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。減少了因全系膜切除后血運(yùn)稍差的直腸后壁長(zhǎng)度，降低吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。順應(yīng)了直腸后屈的方向，而且更有利于直腸功能的保留。

器械吻合建議使用雙重器械吻合，遠(yuǎn)端荷包線關(guān)閉后吻合操作難度不大，但吻合口內(nèi)壁不夠平整，術(shù)后吻合口水腫發(fā)生率較高且恢復(fù)較慢。雙重器械吻合關(guān)閉遠(yuǎn)端時(shí)不要過(guò)度牽拉直腸，造成距離假相。張力較高時(shí)機(jī)械關(guān)閉后不要切斷直腸，應(yīng)撤除閉合器后無(wú)張力直視下切斷。器械吻合時(shí)需要注意問(wèn)題很多，關(guān)鍵是避免對(duì)殘留直腸的二次損傷。

二、異位重建

腹會(huì)陰聯(lián)合切除，腹壁人工肛門(mén)，應(yīng)用時(shí)間久遠(yuǎn)，技術(shù)成熟，不再多說(shuō)。雖然腹壁人工肛門(mén)不斷有新的理論和技術(shù)出現(xiàn)，但是請(qǐng)記住，病人已經(jīng)永遠(yuǎn)失去了天然的肛門(mén)及其精妙的功能，任何人工均無(wú)法代替?；蛟S，在術(shù)后護(hù)理方面多想些辦法更實(shí)際一些。

8 其他

淋巴結(jié)清掃、擴(kuò)大清掃、保留自主神經(jīng)的擴(kuò)大根治術(shù)說(shuō)起來(lái)比較簡(jiǎn)單，但是，實(shí)際操作起來(lái)，要求極高。真正需要的是精確的解剖知識(shí)，精細(xì)過(guò)硬的基本功，三言兩語(yǔ)，于事無(wú)補(bǔ)！??！

再次提醒大家，無(wú)論什么樣的老師，能夠給與大家的，僅僅是一根拐杖、一個(gè)方向、一份鼓勵(lì)、一份期望！路還是要自己一步一步走，山還是要靠自己一座一座的爬！

 

站友wuji1 wrote:在游離直腸后壁切斷Waldeyer筋膜時(shí)顯露教困難，特別是男性教肥胖的患者，有什么好的方法嗎？

答：和女性相比男性骨盆較窄較深，如果加上肥胖，顯露的確困難！

1、順便提一句，外科醫(yī)生對(duì)顯露的要求差別很大，有的要全面顯露，有的要區(qū)域顯露，而有的醫(yī)生僅僅需要局部顯露！請(qǐng)?bào)w會(huì)一下其中的差別！單從完成手術(shù)操作來(lái)說(shuō)，局部顯露就足夠了！

2、游離Waldeyer筋膜前，不要游離兩側(cè)和前面，以免創(chuàng)面出血影響視野。

3、先切斷直腸上動(dòng)脈，必要時(shí)切斷乙狀結(jié)腸，將直腸拉向下方。

4、將大S拉鉤拉在直腸后壁上，比用力牽拉腸管效果更好。

5、全線平行推進(jìn)，避免先中央打洞，后兩翼展開(kāi)，人為制造困難！

6、集中你的注意力在分離的間隙上！

7、多人顯露，一人操作，提供靜態(tài)界面。