得了子宮肌瘤想要生育怎么辦？

得了子宮肌瘤想要生育怎么辦？2014-01-24龔曉明醫(yī)生20174人閱讀

      子宮肌瘤有不少是發(fā)生在年輕患者中，子宮肌瘤也是育齡期的常見疾病，因此有不少患者是需要面對生育的問題。

      首先，如果是有癥狀的肌瘤，譬如有月經(jīng)量過多、貧血或者有壓迫癥狀，不管是否計劃妊娠，都是需要考慮處理的。這主要我們要討論下沒有癥狀的子宮肌瘤的處理。

      從過去研究的結(jié)果來看，患有子宮肌瘤的人和沒有子宮肌瘤的人相對比，發(fā)生自然流產(chǎn)的機會是要增加的，臨床妊娠率、活產(chǎn)率、在胚胎移植以后種植的比例大概都是會降低的，但是相對而言，懷孕了以后，早產(chǎn)的比例者是沒有區(qū)別。

      有一個研究提示，沒有子宮肌瘤的人懷孕了以后，活產(chǎn)率是92.4%，而有一個肌瘤者活產(chǎn)率是92.0%，而2個或2個以上肌瘤者活產(chǎn)率為76.4%。

       如果區(qū)別來對待不同部位的肌瘤，可以看出，粘膜下肌瘤會影響到臨床妊娠率、胚胎種植率、活產(chǎn)率，自然流產(chǎn)的機會增加。

       在行手術(shù)切除粘膜下肌瘤以后，這些指標都可以得到明顯的改善，尤其是看活產(chǎn)率的指標，手術(shù)以后，粘膜下肌瘤的活產(chǎn)率可以由3.8%提高到63.2%，流產(chǎn)率由61.6%下降到26.3%。

       再來看對宮腔形態(tài)沒有影響的子宮肌瘤，匯總多個研究資料的結(jié)果顯示，臨床妊娠率沒有影響，但是有子宮肌瘤的患者發(fā)生自然流產(chǎn)的發(fā)生增加，胚胎移植后的種植率下降，活產(chǎn)率下降，但是早產(chǎn)發(fā)生率是沒有區(qū)別的。

      如果再細分肌壁間肌瘤一組來看，肌壁間肌瘤均有產(chǎn)生不良影響，臨床妊娠率下降，自然流產(chǎn)率增加，胚胎移植后的種植率下降，活產(chǎn)率下降。既然肌壁間肌瘤對妊娠有不利的影響，下個問題就是問是否做了手術(shù)會改善，從目前少數(shù)的回顧性研究結(jié)論來看，手術(shù)獲益不大，并沒有降低自然流產(chǎn)發(fā)生，也沒有提高臨床活產(chǎn)率，但是由于研究不是高質(zhì)量的前瞻性研究，這個結(jié)論不太可靠，還需要進行更多的前瞻性研究得到可靠的結(jié)論。

      再來看，如果不做處理，妊娠期間子宮肌瘤會到懷孕造成什么樣的并發(fā)癥的問題。

 

       過去的研究來看，通常情況下是沒有癥狀的，大概有10-30%的子宮肌瘤患者在孕期發(fā)生各種問題，有些是在妊娠期的時候形成壓迫癥狀，導致尿頻或者尿潴留，有5~15%的患者在孕期發(fā)生疼痛，通常是由于子宮肌瘤發(fā)生紅色變性導致，但是發(fā)生紅色變性并不意味著發(fā)生流產(chǎn)，大部分的患者在保守治療后可以得到緩解，并妊娠維持到足月。其它的問題和包括了由于子宮肌瘤，患者出現(xiàn)胎位異常、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、發(fā)生產(chǎn)后出血的風險都會增加，粘膜下肌瘤則會壓迫宮腔導致胎兒出現(xiàn)一些長頭畸形、斜頸等問題。

       因此，總體而言，妊娠期發(fā)生問題并非是一定的，總結(jié)下來，目前對于粘膜下肌瘤在孕前我們是建議一定要手術(shù)處理的，不僅僅可以改善宮腔環(huán)境，降低流產(chǎn)率，增加活產(chǎn)率，而且也降低了胎兒畸形的發(fā)生率。對于外凸的漿膜下肌瘤，如果沒有癥狀，可以嘗試直接帶瘤妊娠。而對于肌壁間的肌瘤，目前沒有定論，是在孕前處理或者不處理需要做更多的研究，在此時，如何的干預處理措施或者不干預都無所謂對錯，應該要鼓勵患者參與臨床研究，得出進一步的結(jié)論。

       因此，總體而言，妊娠期發(fā)生問題并非是一定的，總結(jié)下來，目前對于粘膜下肌瘤在孕前我們是建議一定要手術(shù)處理的，不僅僅可以改善宮腔環(huán)境，降低流產(chǎn)率，增加活產(chǎn)率，而且也降低了胎兒畸形的發(fā)生率。對于外凸的漿膜下肌瘤，如果沒有癥狀，可以嘗試直接帶瘤妊娠。而對于肌壁間的肌瘤，目前沒有定論，是在孕前處理或者不處理需要做更多的研究，在此時，如何的干預處理措施或者不干預都無所謂對錯，應該要鼓勵患者參與臨床研究，得出進一步的結(jié)論。

       無論是哪種部位的肌瘤，如果備孕1年以上未能懷孕，也是可以考慮在宮腹腔下手術(shù)，將子宮肌瘤剔除，并同時檢查宮腔形態(tài)和輸卵管的情況再嘗試懷孕。如果有既往的孕史不良的情況，比如在孕中期發(fā)生流產(chǎn)或者早產(chǎn)的情況，也是可以考慮在下次懷孕前先處理肌瘤，再妊娠。研究中發(fā)現(xiàn)對于早孕期流產(chǎn)的情況，肌瘤剔除并不能降低下次發(fā)生流產(chǎn)的情況，這可能是和早孕期流產(chǎn)發(fā)生主要是胚胎本身質(zhì)量差有關(guān)。

      我目前對于孕期檢查發(fā)現(xiàn)的無癥狀的子宮肌瘤，通常是先行經(jīng)陰道超聲或者核磁共振的檢查，了解子宮肌瘤的類型，如果是0、1、2型的肌瘤，通常是考慮在宮腔鏡下手術(shù)處理，如果是6、7、8型的肌瘤也沒有什么癥狀，可以考慮觀察嘗試帶瘤妊娠，而對于3、4、5型的肌瘤在小于4cm以下的時候，嘗試直接帶瘤妊娠，如果4cm以上，和患者進行充分溝通，談清楚利弊關(guān)系，給予帶瘤妊娠、腹腔鏡或陰式或開腹手術(shù)或者聚焦超聲治療等不同治療的選擇，鼓勵患者進入臨床試驗。但是如果近期無生育要求，不著急處理，因為在治療后面臨著復發(fā)的問題，一般要處理建議是在孕前1年為宜。

      對于子宮肌瘤如果計劃懷孕是否需要開腹手術(shù)的問題，目前有前瞻性的研究指出，如果術(shù)者有足夠的腔鏡下縫合的經(jīng)驗，腹腔鏡手術(shù)不是未育患者的禁忌。具體到每一個患者是考慮哪種手術(shù)方式，還需要綜合查體的結(jié)果、肌瘤的部位、個數(shù)、醫(yī)院的條件、醫(yī)生的經(jīng)驗綜合來考慮。

      本科普文章中我用了較多的數(shù)據(jù)圖表來說明問題，也許有些讀者未必可以看懂里面的數(shù)據(jù)，但是醫(yī)學進入循證醫(yī)學階段，用數(shù)據(jù)來說話取代個體或者機構(gòu)經(jīng)驗是未來的方向，盡可能少用“某某”權(quán)威說，而是研究數(shù)據(jù)說，是未來當醫(yī)生必備的本領(lǐng)。我列在這的數(shù)據(jù)只是希望增加建議建議的科學性，希望可以沒有打擾到大家的閱讀。

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