滕衛(wèi)平：妊娠期亞臨床甲減和低T4血癥

滕衛(wèi)平：妊娠期亞臨床甲減和低T4血癥

來(lái)源：醫(yī)脈通

（《醫(yī)學(xué)界》轉(zhuǎn)載本文已獲得授權(quán)）

　　近15年來(lái)，妊娠期甲狀腺疾病一直是內(nèi)分泌科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注熱點(diǎn)，也受到國(guó)內(nèi)外甲狀腺及內(nèi)分泌學(xué)會(huì)指南制定者的高度重視。在2015年默克中國(guó)論壇上，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院滕衛(wèi)平教授帶來(lái)“妊娠期亞臨床甲減和低T4血癥——從指南到實(shí)踐”的報(bào)告。滕教授結(jié)合最新的指南推薦和研究數(shù)據(jù)，提出對(duì)妊娠期亞臨床甲減和低T4血癥的新認(rèn)識(shí)和新觀點(diǎn)。現(xiàn)擷取部分精華內(nèi)容以饗讀者。

妊娠期亞臨床甲減　　　

　　滕教授指出，妊娠期亞臨床甲減的患病率日益增高，已經(jīng)達(dá)到30%，遠(yuǎn)高于國(guó)際權(quán)威指南提出的2~4%的患病率，這樣勢(shì)必造成過(guò)度治療。妊娠期亞臨床甲減患病率異常增高的主要原因是血清TSH上限降低。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）提出的TSH>2.5mIU/L標(biāo)準(zhǔn)不適用于我國(guó)妊娠婦女的亞臨床甲減的診斷。因此，我們主張我國(guó)各地區(qū)醫(yī)院建立妊娠期特異的TSH參考值范圍以篩查亞臨床甲減。對(duì)于沒(méi)有條件建立妊娠期特異參考值范圍的單位，建議采取試劑盒提供的TSH上限標(biāo)準(zhǔn)，避免過(guò)度治療。

　　在建立妊娠期TSH參考值時(shí)應(yīng)注意考慮引起妊娠女性血清TSH升高的因素：1.碘攝入量；碘攝入量對(duì)TSH水平作用是雙向性的，碘攝入量<50μg/L或> 250 μg/L時(shí)都可以增加妊娠期亞臨床甲減的患病率。2. 體重指數(shù)；當(dāng)BMI>25時(shí)妊娠期亞臨床甲減的患病率顯著增加。3. 孕齡；妊娠<6周與7-12周的TSH水平有顯著差異。4.試劑盒之間存在39%的變異。5. 種族差異。

　　在治療方面，滕教授建議，對(duì)于依據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)確定的亞臨床甲減，無(wú)論抗體是否陽(yáng)性，都予以L-T4治療。臨床甲減必須給予L-T4治療；血清TSH>10mIU/L, 無(wú)論FT4是否降低，都按照臨床甲減治療。

低T4血癥　　　

　　低T4血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，必須采用妊娠期特異的參考值，而參考值人群應(yīng)當(dāng)按照NACB的標(biāo)準(zhǔn)，需要考慮碘攝入量，鐵缺乏和BMI的因素。對(duì)于下限低于血清FT4的2.5th ,5.0th，10th都可以診斷為低T4血癥，依次為重度，中度，輕度。低于2.5th應(yīng)當(dāng)視為臨床甲減。

　　低T4血癥的檢測(cè)方法也尚存質(zhì)疑，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為相比質(zhì)譜法在應(yīng)用上的限制，免疫法測(cè)定FT4可以信賴。

　　在治療方面，最新發(fā)布的2014年歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)（ETA）指南推薦如下：對(duì)低T4血癥予以L-T4治療，不推薦T3，治療目標(biāo)應(yīng)根據(jù)妊娠期特異的TSH和FT4范圍制定。對(duì)于妊娠期新診斷的患者，L-T4 起始劑量1.2μg/天；對(duì)于懷孕前診斷的患者，治療目標(biāo)是TSH<2.5mIU/L；對(duì)于懷孕正在治療的患者，L-T4 劑量增加25-50%。在T1期每4-6周化驗(yàn)甲功一次，T2，T3期各化驗(yàn)一次，目的是保證TSH <2.5mIU/L或者在妊娠期特異參考值范圍之內(nèi)。在分娩之后，L-T4 的治療劑量要減少到妊娠前的劑量；如果TSH <5.0mIU/L和抗體陰性，分娩后應(yīng)當(dāng)停服L-T4，之后每6周復(fù)查甲功。此外，產(chǎn)后6個(gè)月和12個(gè)月復(fù)查甲功，決定是否繼續(xù)服藥。