肺炎抗生素

　　在沒有抗生素的時(shí)代，肺炎常常是致命的。而在目前，我們有了許多種類和強(qiáng)效廣譜的抗生素供選用，但還是有很多肺炎治療效果不佳，甚至導(dǎo)致患者死亡，換一句話說：幾乎所有死于肺炎的患者生前都接受過廣譜強(qiáng)效的抗生素治療，即使未能確定感染部位的患者，也絕大多數(shù)使用過抗生素。為什么會這樣？該如何應(yīng)對？

肺炎抗生素治療明顯失敗的原因　　

具體分析　

　　1、肺炎的診斷不正確

　　由上表可見，肺炎的診斷并非那么容易，危重病患者的肺炎（尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎），臨床診斷的不準(zhǔn)確性已經(jīng)多有報(bào)道，肺炎不一定都會同時(shí)有發(fā)熱、白細(xì)胞增加、膿性痰、胸片典型改變等，有時(shí)候可能僅有其中一項(xiàng)，要正確做出診斷還是挺困難的。一旦抗生素治療失敗，首先要考慮患者到底是不是肺炎？這就需要重新綜合評估患者的情況了。

　　2、致病原的診斷不正確

　　一旦確診了肺炎，我們常常會試圖找出“搗蛋鬼”——致病菌，但相當(dāng)多的時(shí)候痰涂片或培養(yǎng)的結(jié)果很可能是不正確的，那么藥敏的結(jié)果也就不可信了，所以臨床上往往喜歡用廣譜抗生素，機(jī)槍掃射式方案往往能湊效，但不總是湊效。有研究結(jié)果顯示：即使醫(yī)生做出了正確的肺炎診斷，并利用氣管分泌物革蘭涂片來選擇抗生素，仍有高達(dá)40%的抗生素方案是不恰當(dāng)?shù)腫1]。尤其是對氣管插管機(jī)械通氣患者，臨床醫(yī)生更應(yīng)該認(rèn)真分析氣管吸引物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，綜合患者情況考慮，盡早做出正確決策。

　　3、原發(fā)致病菌持續(xù)存在

　　在對肺炎患者的尸檢研究中發(fā)現(xiàn)，盡管應(yīng)用了抗生素，原來的致病菌仍持續(xù)存在，原因主要是對抗生素的耐藥。某些致病菌和某些抗生素比較容易在抗生素治療期間發(fā)生耐藥，而嚴(yán)重肺炎的單藥治療可導(dǎo)致治療期間耐藥性的發(fā)生。在抗生素已經(jīng)超級濫用的當(dāng)今時(shí)代，耐藥似乎不可避免。

　　致病菌持續(xù)存在還有另外一個(gè)原因——解剖因素，比如肺膿腫、支氣管胸膜瘺等，當(dāng)肺膿腫形成時(shí)，抗生素的療程應(yīng)該是6-8周，這比一般肺炎的抗生素療程（7-10天左右）顯著延長。還有可能導(dǎo)致致病菌持續(xù)存在的原因是宿主防御功能的相對缺陷或減低，自然就不能滿意地清除致病菌。如果宿主防御功能嚴(yán)重受損，一旦受到強(qiáng)敵入侵（毒力很強(qiáng)的感染），單憑抗生素是不足以治愈患者的，從這角度來講，我們不能過分強(qiáng)調(diào)抗生素的作用，而更應(yīng)該關(guān)注患者的綜合情況，比如加強(qiáng)營養(yǎng)免疫支持等。

　　4、肺外感染

　　肺外感染易導(dǎo)致肺炎的誤診，原因是臨床醫(yī)生只診斷出肺炎或只注意肺外感染。筆者跟隨老主任查房時(shí)，每次遇到疑似肺炎的患者，他都強(qiáng)調(diào)腹部體查。得益于斯，筆者也曾揪出好幾例由“膽囊結(jié)石、膽囊炎”冒充的“肺炎”。

　　肺外感染、肺炎可同時(shí)發(fā)生，這更加提醒?？漆t(yī)生要全面系統(tǒng)查體的意識，不要遇到患者就只考慮肺炎，不考慮肺臟以外的感染。

　　5、藥物毒性

　　一個(gè)重癥肺炎患者，藥敏提示對氨基糖苷類敏感，酌情選用。一旦患者出現(xiàn)了腎功能不全，似乎難以區(qū)分是藥物的腎毒性還是感染本身所引起的。還有就是藥物熱，它可以發(fā)生在治療早期，易被誤診為肺炎的持續(xù)或復(fù)發(fā)，導(dǎo)致大量醫(yī)療資源的浪費(fèi)，如果未能及時(shí)洞察，通常對患者和醫(yī)生都是折磨。