呼吸道吸入疾病診治

異物吸入呼吸道和肺部可導致很多肺部疾病，并伴多種臨床表現(xiàn)。吸入相關性肺部綜合征的類型取決于吸入物的數(shù)量和性質(zhì)、吸入時間和宿主的反應。

來自美國梅奧診所肺部與危重癥醫(yī)學科的 Ryu 博士，以及中國安徽省立醫(yī)院呼吸科的胡曉文博士等近期在Chest雜志發(fā)表綜述，詳細介紹了吸入相關性肺部綜合征的診斷和臨床表現(xiàn)。

吸入（誤吸）是指異物通過喉部進入氣道和肺部。誤吸很常見，可發(fā)生在健康人身上。同位素研究顯示，接近半數(shù)的健康受試者在睡眠中會吸入咽部分泌物。

誤吸往往會導致咳嗽的發(fā)生，但是有時誤吸并不伴隨其他明確臨床癥狀，導致誤吸被漏診和誤診。

吸入相關性肺部綜合征中，異物吸入導致的氣道梗阻、吸入性化學性肺炎，以及吸入性肺炎等都很常見。

而近年的研究發(fā)現(xiàn)了越來越多的吸入相關性肺部綜合征類型，其臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)也是多種多樣。

表 1：吸入相關性肺部綜合征

流行病學

吸入相關性肺部綜合征可發(fā)生在從嬰兒到老年人的各個年齡段。但是，特定的吸入相關性肺部綜合征常好發(fā)于特定年齡段或合并臨床吸入危險因素的人群中。

比如，異物吸入最常發(fā)生于兒童和老年人中，特別是那些合并精神神經(jīng)狀態(tài)異?；蛲萄蕶C制受損的患者中。

吸入性化學性肺炎則好發(fā)于接受全麻或因藥物過量使用而導致意識狀態(tài)下降的患者中，這些患者往往會因返流而導致大量胃內(nèi)容物被吸入。吸入性肺炎好發(fā)于合并慢性疾病、居住于養(yǎng)老院的老年人。

危險因素

常見危險因素包括：意識狀態(tài)下降、氣道防御機制受損、吞咽困難、胃食管反流?。℅ERD）和復發(fā)性嘔吐等（表 2）。

表 2：吸入相關性肺部綜合征危險因素

病理生理學

健康人發(fā)生誤吸時，誤吸的量通常很小且不伴隨臨床后遺癥。

GERD 患者，胃酸、胃蛋白酶和膽汁酸的胃十二指腸返流內(nèi)容物可直接損傷喉粘膜，刺激支配喉部和氣管的交感神經(jīng)，從而導致氣道高反應性的發(fā)生。

反復、少量反流性胃內(nèi)容物吸入會導致慢性、非重癥肺損傷的發(fā)生，如彌漫性吸入毛細支氣管炎和慢性外源性類脂性肺炎。

胃酸吸入會導致氣道和肺實質(zhì)化學性損傷的發(fā)生，級聯(lián)炎癥反應繼發(fā)于這種化學性損傷，會導致炎癥細胞的聚集和各種炎癥介質(zhì)的釋放。

當大量胃酸誤吸時，會導致彌漫性肺泡損害和進行性低氧血癥的急性肺損傷的發(fā)生。

固態(tài)或半固態(tài)物質(zhì)吸入氣道，會產(chǎn)生機械性梗阻，導致急性呼吸窘迫或窒息的發(fā)生（取決于阻塞的部位和異物的大?。?。

尖銳的無機物可導致氣道的直接損害。有機物，如堅果或肉類，不僅會引起支氣管狹窄梗阻還會引起局部肉芽腫性炎癥反應。

患者處于醉酒或藥物過量狀態(tài)時，小型異物可被無意識的吸入。若異物持續(xù)停留于氣道中，可導致支氣管梗阻的發(fā)生，從而出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、復發(fā)性阻塞性肺炎和支氣管擴張等癥狀。

過去肺部被認為是一個無菌環(huán)境，但非培養(yǎng)法研究已證實，健康受試者的肺部也存在多種細菌。肺部微生物群系多種多樣，并不完全來自于口腔。

口腔微生物吸入肺部后，改變了原有呼吸道環(huán)境和宿主免疫反應，使得原有肺部微生物群系發(fā)生了變化。

吸入性肺炎是由于吸入含有致病微生物的口咽分泌物所導致?？谇恢虏∥⑸镌诜尾慷ㄖ?，好發(fā)于有合并癥的老年人。這一人群往往唾液清除功能下降，口腔衛(wèi)生環(huán)境較差。

老年人也經(jīng)常存在咳嗽反射和免疫功能的下降，也會導致吸入病原微生物后肺炎的發(fā)生。

診斷評估

吸入相關性肺部綜合征的診斷需結合患者的病史、臨床癥狀和影像學特征。

常用來評估患者吞咽困難情況的檢查方法為吞咽功能電視 X 線透視檢查，通過該檢查可評估患者口腔、咽部和食管功能。其他檢查包括：纖維鼻內(nèi)鏡檢查、運動檢測和上消化道內(nèi)鏡檢查。

內(nèi)鏡活檢和動態(tài) pH 檢測有助于明確 GERD 的診斷。喉鏡或支氣管鏡檢查直視氣道情況結合肺功能測試結果有助于明確吸入相關氣道疾病的診斷。

臨床癥狀結合影像學檢查特點有助于明確診斷吸入相關肺實質(zhì)病變，如吸入性化學性肺炎、吸入性肺炎和外源性類脂性肺炎。

對于隱匿性吸入，有時也可以通過肺活檢來進行明確診斷（如活檢發(fā)現(xiàn)異物或脂質(zhì)巨噬細胞）。

氣道病變

1. 聲帶功能障礙

幾種喉部癥狀和 GERD 的發(fā)生密切相關，包括慢性喉炎、喉痙攣、聲帶肉芽腫和聲帶功能障礙。

呼吸科醫(yī)生常將聲帶功能障礙誤診為哮喘。正常情況下，聲帶在吸氣時輕微外展，呼氣時輕微收縮，聲帶功能障礙時表現(xiàn)為聲帶的矛盾運動。

部分聲帶功能障礙是由于心理因素引起，部分聲帶功能障礙是由于刺激因素（如喉咽返流）所引起。

因為喉咽返流的喉鏡表現(xiàn)往往是非特異性的，因此目前并不清楚 GERD 和聲帶功能障礙的發(fā)生是否真正相關。

聲帶功能障礙的診斷是基于患者的癥狀（異常呼吸音和呼吸困難）、喉鏡表現(xiàn)（聲帶的矛盾運動）和異常的流量容積環(huán)表現(xiàn)。需針對聲帶功能障礙的根本病因進行治療，同時輔以各種支持性治療。

2. 異物吸入

異物吸入很可能是危及生命的，好發(fā)于兒童。異物吸入在成人罕見。因此當成人出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病時，往往會遺漏異物吸入的可能性，特別是當患者遺忘誤吸事件或未意識到誤吸的發(fā)生時。大多數(shù)氣道中的誤吸異物是食物，最常見的是堅果。

大多數(shù)異物吸入患者表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，伴勞力性呼吸困難、胸痛或咯血。部分患者可出現(xiàn)反復發(fā)作的肺炎或持續(xù)性肺部浸潤，有的患者則會因持續(xù)性喘息而被誤診為哮喘。

異物吸入因其臨床表現(xiàn)非特異性，所以容易發(fā)生誤診。當“哮喘”或“肺炎”經(jīng)對癥治療后癥狀無好轉(zhuǎn)時，應考慮氣道異物的可能性。

異物吸入的胸片往往提示為肺葉（肺段）肺不張或過度通氣，但是有時胸片表現(xiàn)也可是正常的。

胸部 CT 掃描提示存在支氣管內(nèi)腫塊，有時會被誤診為支氣管內(nèi)惡性腫瘤。呼氣時影像學表現(xiàn)為受累及的肺段（葉）存在空氣潴留征。

當異物吸入造成慢性支氣管阻塞時，影像學表現(xiàn)往往從最初的阻塞性肺炎進展為肺實變影，伴支氣管擴張。

支氣管鏡檢查可通過直視阻塞異物而對異物吸入進行明確診斷。一般可通過支氣管鏡來取出異物。極少情況下需要通過外科手術來完成（如中央氣道阻塞患者）。

藥片誤吸是一種特殊類型的異物吸入，這是因為部分藥片，如：鉀和鐵制劑，可以在氣道內(nèi)溶解，造成氣道炎癥和狹窄。當藥物溶解后，支氣管鏡檢查也不能發(fā)現(xiàn)吸入的異物。

因此，藥物吸入的及時診斷、及時行支氣管鏡檢查來取出藥物同時行支氣管灌洗術可以最大程度的降低不良反應。

3. 支氣管擴張癥

支氣管擴張是指由于支氣管阻塞和感染的共同作用，使支氣管壁結構受損，造成不可逆性的支氣管變形及擴張。

有研究指出，4%-18% 的非囊性纖維化支氣管擴張是由于誤吸所造成（兒童更常見）。但是這些研究并不能確定，誤吸和支氣管擴張之間的因果關系。

有研究結合 24 小時動態(tài)食管 pH 監(jiān)測、上消化道造影及支氣管擴張病變部位指出，誤吸可能是造成支氣管擴張的病因。盡管如此，仍有必要行進一步研究明確支氣管擴張的病因，只有這樣才能達到正確治療的目地。

4. 支氣管痙攣

對于 GERD 患者，胃酸吸入會導致支氣管痙攣和咳嗽。相比一般人群，哮喘患者 GERD 發(fā)病率較高。一個研究指出，GERD 是難治性哮喘最常見的病因。

但是，有研究評估了抑酸藥物（如質(zhì)子泵抑制劑）在哮喘治療中的作用，發(fā)現(xiàn)抑酸治療可以改善有臨床 GERD 癥狀哮喘患者的癥狀，但是對于無臨床 GERD 癥狀的哮喘患者，抑酸治療似乎無效，即使對于那些哮喘癥狀控制不理想的患者也是如此。

5. 彌漫性吸入性毛細支氣管炎

毛細支氣管炎是指在細支氣管（內(nèi)部直徑≤2mm）中發(fā)生炎癥和纖維化。吸入并不被認為是毛細支氣管炎的常見病因。最近研究指出，沒有明顯誤吸危險因素的成年人中也可出現(xiàn)彌漫性吸入性毛細支氣管炎。

Barnes 等研究指出，4 名年齡在 41-59 歲的成年患者有持續(xù)的呼吸系統(tǒng)癥狀和彌漫性肺實變影，最終通過外科活檢明確診斷為慢性隱匿性彌漫性吸入性毛細支氣管炎。

4 名患者均無吞咽困難或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。3 名患者有 GERD 病史，但是只有 1 名患者有明顯的胃食管反流癥狀（GER）。

高分辨 CT（HRCT）掃描證實這些患者存在彌漫性小結節(jié)影和樹芽征（圖 1），而不是吸入性肺炎（彌漫性斑片狀浸潤影）。反復發(fā)作的隱匿性誤吸可能與睡眠中 GER 相關。

圖 1. 彌漫性吸入性毛細支氣管炎的高分辨 CT（HRCT）。胸部 HRCT 顯示兩肺滿布小結節(jié)影，右肺更多。肺外周區(qū)可見“樹芽征”（箭頭所指）。

若肺活檢、支氣管鏡檢查或外科手術提示存在肉芽腫性炎癥、多核巨細胞以及異物吸入，可以考慮診斷為彌漫性吸入性毛細支氣管炎。值得注意的是，病理學家往往會忽視肺活檢標本中的吸入異物，從而造成誤診。

彌漫性吸入性毛細支氣管炎的治療應著重于病因治療：GERD 或吞咽困難。對于藥物治療無效、仍反復發(fā)作的合并 GERD 的彌漫性吸入性毛細支氣管炎患者，可考慮行胃底折疊術。

6. 閉塞性細支氣管炎綜合征

肺移植是終末期肺部患者的公認治療方案。閉塞性細支氣管炎（BOS）好發(fā)于肺移植患者，也是肺移植患者的主要死亡原因。BOS 主要表現(xiàn)為持續(xù)性氣流受限。小氣道致密纖維疤痕收縮是造成這種氣流受限的組織病理學原因。

肺移植患者 GER 的發(fā)生率很高，而誤吸是造成 BOS 進展的重要原因之一。肺移植患者合并吸入相關 GERD 的臨床轉(zhuǎn)歸較差，這很可能是因為反復微生物吸入所導致。

有研究指出，給予合并 GERD 的肺移植患者行腹腔鏡下胃底折疊術后，這些患者肺功能下降的速率明顯降低。需行進一步研究來評估 GERD 和誤吸對肺移植患者臨床病程和轉(zhuǎn)歸的影響。

肺實質(zhì)病變

1. 吸入性化學性肺炎

最常見的兩種吸入相關性肺部綜合征是吸入性化學性肺炎和吸入性肺炎。吸入性化學性肺炎是由于吸入大量酸性胃內(nèi)容物后導致的一種急性肺損傷。

吸入性化學性肺炎好發(fā)于意識狀態(tài)下降的患者，如：使用鎮(zhèn)靜劑、全身麻醉、藥物過量、癲癇、嚴重中風或腦外傷患者。

雖然吸入性化學性肺炎是因為化學性損傷起?。ǖ?pH 值相關），但是往往會在后期繼發(fā)細菌感染，特別是給予抑酸治療時，如：給予質(zhì)子泵抑制劑或腸內(nèi)營養(yǎng)。后期繼發(fā)的肺內(nèi)細菌感染會促進含有病原菌的胃內(nèi)容物在肺內(nèi)的定植。

吸入性化學性肺炎在胃內(nèi)容物反流吸入后以急性咳嗽、呼吸困難和喘息起病。隨后幾小時中，會出現(xiàn)低氧血癥和低血壓，甚至可能進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

但是，有時醫(yī)療工作者會漏診部分患者的誤吸表現(xiàn)，比如接受全麻的患者，這些患者僅僅表現(xiàn)為影像學上新發(fā)的實變伴血氧飽和度的下降。在起病 24-48 小時后，吸入性化學性肺炎患者會進展為彌漫性肺內(nèi)實變影。

當存在明確的返流和吸入病史，同時結合不斷進展的臨床和影像學表現(xiàn)，診斷吸入性化學性肺炎并不難。但即使明確有吸入史存在，也不一定就是吸入性化學性肺炎。

而當吸入病史不明確時，吸入性化學性肺炎的診斷取決于支氣管鏡或呼吸道分泌物檢查的結果：若氣道內(nèi)存在膽汁或顆粒樣物質(zhì)即考慮為吸入性化學性肺炎。

胃液相關生物標志物，如胃蛋白酶和噬脂質(zhì)細胞，可用以檢測呼吸道分泌物或支氣管肺泡灌洗液（BAL）標本。但是，使用這些生物標志物目前仍存有爭議，尚無研究能證實這些生物標志物診斷的有效性。

在很多情況下，吸入性化學性肺炎是通過病史（如接受全麻）、急性進展的呼吸道癥狀、彌漫性肺實變影、除外其他可能病變的基礎上進行臨床診斷的。

吸入性化學性肺炎的治療主要采取支持性措施，包括通過支氣管鏡吸出吸入物或在使用氣管插管保護氣道時吸出吸入物。

因為吸入性化學性肺炎患者的氣體交換功能往往受損，可以給予患者吸氧，有時候甚至需要機械通氣。

一般不建議預防性使用抗菌藥物，除非有證據(jù)表明存在感染。目前激素在吸入性化學性肺炎治療中的作用仍然存有爭議。

2. 吸入性肺炎

吸入性肺炎是由于吸入含有致病微生物的口咽分泌物所導致，是社區(qū)獲得性和院內(nèi)獲得性肺炎的常見病因。

日本的一個多中心研究指出，18% 的社區(qū)獲得性肺炎和院內(nèi)獲得性肺炎患者是吸入性肺炎。吸入危險因素結合胸部 CT 掃描上存在重力相關的實變影考慮診斷為吸入性肺炎。

相比與吸入無關的社區(qū)獲得性肺炎患者，吸入相關的社區(qū)獲得性肺炎患者往往年齡更大、合并癥更多、死亡率更高。

其典型表現(xiàn)為乏力伴咳嗽、咳痰、呼吸困難、周期性發(fā)熱（間隔數(shù)天到數(shù)周）。很多患者會出現(xiàn)體重下降和貧血。胸片上常會有支氣管肺炎的表現(xiàn)（斑片狀影），主要是位于中下肺。那些病程較長的患者影像學上可出現(xiàn)壞死性肺炎、肺膿腫，甚至膿胸的表現(xiàn)。

很多社區(qū)獲得性吸入性肺炎患者存在厭氧菌和需氧菌的混合感染，而院內(nèi)獲得性吸入性肺炎患者則往往是革蘭陰性桿菌感染，包括銅綠假單胞菌。

抗生素的選擇取決于感染的類型（社區(qū) / 院內(nèi)）、患者一般情況和疾病嚴重程度?？紤]到不斷出現(xiàn)的耐藥菌株，在選擇抗生素時也需考慮當?shù)乜股氐乃幟羟闆r。

3. 外源性類脂性肺炎

外源性類脂性肺炎是一種罕見的疾病，是由于含脂類物質(zhì)吸入肺部所導致。與之形成對比的是，“內(nèi)源性”類脂性肺炎是肺泡巨噬細胞內(nèi)脂質(zhì)堆積所造成的一種組織病理損傷，常繼發(fā)于阻塞性肺炎。

當大量吸入石油相關產(chǎn)物（包括意外吸入和職業(yè)性吸入）會造成外源性類脂性肺炎急性起病。

慢性外源性類脂性肺炎較難診斷，這是因為其臨床表現(xiàn)往往為非特異性，且缺乏明確的吸入病史。慢性外源性類脂性肺炎可能是在口服或經(jīng)鼻滴入礦物油或類似物質(zhì)時，反復慢性吸入所導致。

外源性類脂性肺炎的癥狀類似于其他吸入相關性肺部綜合征，包括：咳嗽、呼吸困難、偶發(fā)胸痛，但超過半數(shù)患者是無癥狀的。

胸片表現(xiàn)也為非特異性，如斑片狀模糊浸潤影。HRCT 上最常見的表現(xiàn)包括結節(jié)、毛玻璃影、實變和小葉間隔增厚。CT 掃描最特異性的表現(xiàn)是在結節(jié)和腫塊實變中存在脂肪樣（密度）區(qū)域，類似肺腫瘤表現(xiàn)（圖 2）。

圖 2. 外源性類脂性肺炎的 HRCT。A：胸部 HRCT 的肺窗顯示雙側(cè)的不規(guī)則實變影。B：右肺實變中含有脂肪影（箭頭所指）。

外源性類脂性肺炎的診斷是基于胸部 CT 掃描的特點（含有脂肪的結節(jié)影）以及接觸油性物質(zhì)病史（最常見的是礦物油攝入）。

有時也需要其他診斷依據(jù)?？赏ㄟ^支氣管鏡或外科手術活檢得到組織病理學證據(jù)以確診。

對于外源性類脂性肺炎患者，只需停止接觸油性物質(zhì)即可。對于存在彌漫性肺部病變患者，可考慮使用糖皮質(zhì)激素治療，但是目前療效尚不確定。

4. 間質(zhì)性肺病

有研究指出，吸入和間質(zhì)性肺病的發(fā)生發(fā)展也密切相關，特別是特發(fā)性肺纖維化（IPF）。

IPF 是一種肺實質(zhì)纖維化性疾病，最終會進展為呼吸衰竭。IPF 患者 GERD 發(fā)病率較高。近幾年來，很多學者指出 GERD 和 IPF 之間可能存在潛在的因果關系。

Savarion 等學者研究表明，相比沒有 IPF 的患者，IPF 患者食管近端和遠端胃酸水平均明顯升高。此外，相比對照組，IPF 患者支氣管 BAL 中膽汁酸和胃蛋白酶水平更高，這提示 IPF 患者存在胃酸反流。

另有研究指出，GERD 治療和 IPF 臨床轉(zhuǎn)歸之間存在相關性。Raghu 等研究發(fā)現(xiàn)，在 4 年隨訪期中，4 名 IPF 患者使用藥物和/或外科手術治療 GERD 后，其臨床病程明顯穩(wěn)定或改善。

使用抑酸治療也能延長 IPF 患者生存期，降低肺功能下降速率。2011 年發(fā)表的國際 IPF 診斷和治療指南建議治療大多數(shù) IPF 患者的無癥狀 GERD，但是指南也承認該證據(jù)質(zhì)量并不高。

在 IPF 的臨床病程中，部分患者會表現(xiàn)為呼吸癥狀的急性加重，合并氣體交換受損程度增加和新增的肺部結節(jié)。

這種 IPF 的急性加重往往沒有明確的病因（如肺炎、心力衰竭、肺栓塞），很可能會進展為死亡。隱匿吸入胃內(nèi)容物是導致 IPF 急性加重的一個可能機制。

Lee 等研究顯示，相比穩(wěn)定期 IPF 患者，急性加重 IPF 患者 BAL 胃蛋白酶水平較高，提示隱匿吸入可能在 IPF 患者的急性加重中發(fā)揮了一定的作用。

GERD 和吸入在其他間質(zhì)性肺病中可能也發(fā)揮了類似的作用。有研究指出，對于合并間質(zhì)性肺病的硬皮病患者，其酸性和非酸性 GER 次數(shù)明顯增加。間質(zhì)性肺病的嚴重程度（通過 HRCT 評估）和反流的次數(shù)呈正相關。

Christmann 等評估了 GER 和硬皮病相關性的文獻發(fā)現(xiàn)，對于所有硬皮病相關的間質(zhì)性肺病患者應推薦“積極”針對 GER 的治療。但是到目前為止，尚無明確證據(jù)能證明 GERD 治療可以改善硬皮病相關間質(zhì)性肺病或 IPF 患者的轉(zhuǎn)歸。

結論

吸入可以是隱匿發(fā)生的，會引起一系列肺部臨床綜合癥狀。結合患者的臨床病史（包括誤吸的危險因素）以及相關臨床和影像學表現(xiàn)，有助于正確診斷吸入相關性肺部綜合征，避免漏診和誤診的發(fā)生。